Анестезиология и реаниматология - клинический раздел медицины, разрабатывающий вопросы теории и практики защиты организма от чрезвычайных воздействий (агрессии). Для этой цели используют методы временного искусственного замещения или управления жизненно важными функциями и системами организма. Основная задача - обеспечение безопасности больного на всех этапах лечения или хирургического вмешательства, путем предупреждения или снижения реакции организма на травму, а также восстановления его нарушенных функций. Анестезиологию и реаниматологию отличают от других клинических дисциплин присущие ей методические принципы. Главный из них- временное искусственное управление функциями жизненно важных органов, в первую очередь дыханием и кровообращением. Анестезиология и реаниматология находятся на стыке различных дисциплин: нормальной и патологической физиологии, клинической фармакологии, биохимии, хирургии, терапии, акушерства и ряда других. Без методов анестезии и реанимации невозможно представить ни один раздел клинической медицины. Основным содержанием анестезиологии и реаниматологии является управление функциями организма в острых ситуациях. Таким образом, предмет анестезиологии и реаниматологии составляет прикладная клиническая патофизиология всех острых состояний, связанных с оперативным вмешательством, травмой или заболеванием центральной нервной системы, органов кровообращения и дыхания, эндокринной системы и т. д. Практика заставляет выделить анестезиологию и реаниматологию в три важных раздела: 1) анестезиология ; 2) интенсивная терапия ; 3) реаниматология .
Анестезиология . Этот раздел изучает методы защиты организма от операционной травмы. Оперативное вмешательство направлено на излечение больного. Однако оно может вызвать операционный стресс - ряд патофизиологических изменений (шок, нарушение электролитно-водного баланса и кислотно-щелочного равновесия и других), которые могут создать угрозу для жизни больного. В общих чертах анестезиологическое обеспечение оперируемых больных заключается в следующем: оценка состояния и подготовка больных к операции, проведение обезболивания, профилактика и лечение осложнений в периоперационном периоде.
Интенсивная терапия - система мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию витальных нарушений при остро возникающих тяжелых состояниях (большая по объему операция, кровопотери, травма, кардиогенный шок и т. д.). Лечебные мероприятия направлены на поддержание на должном уровне гемодинамики, газообмена, состава внутренней среды организма, профилактика и лечение неотложных состояний (острая почечная недостаточность, СДВ, ДВС-синдром и прочих), неврологических нарушений с применением целенаправленной фармакотерапии, трансфузии, различных методов детоксикации.
Реаниматология - раздел медицины, изучающий и разрабатывающий методы борьбы с клинической смертью, с прекращением или частичным нарушением кровообращения, дыхания. Реаниматология занимается восстановлением утраченных и нормализацией нарушенных функций жизненно важных систем организма. Она включает мероприятия от сравнительно простых и повседневных, направленных на улучшение и стабилизацию деятельности организма, до истинного восстановления жизненных функций, утрачиваемых в результате тяжелых осложнений или перенапряжения компенсаторных механизмов в чрезвычайных условиях оперативного вмешательства, травмы или острого нехирургического заболевания.

Этиология, диагностика, ведение ролов, возможные осложнения

Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки. Диагностика,течение и ведение родов. Влияние острых и хронических инфекций на течение беременности(грипп, гепатит: туберкулез). Течение и ведение родов

Высокое прямое стояние головки

В некоторых случаях головка вступает в таз таким образом, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа таза. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого стояния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки.

Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, поперечное сужение таза, понижение тонуса матки и брюшной стенки.

Высокое прямое стояние стреловидного шва может быть приспособительным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении механизма родов, требующего операции кесарева сечения.

При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается).

Задний вид высокого прямого стояния головки. Если размер головки плода невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.

При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

Низкое поперечное стояние головки

Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение механизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее стреловидный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.

Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при суженном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.

Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значительного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, Разрыв матки, гипоксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод погиб, производят краниотомию.

Высоким прямым стоянием головки называют такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид (positio occipitalis anterior s. pubica), когда затылок обращен к лону, и задний вид (positio occupitalis posterior s. sacralis) высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обращен к мысу (рис. 212).

Подобное стояние встречается редко- в 0,92-1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого прямого стояния головки обусловлены, вероятно, тем, что ряд случаев подобного стояния ускользает из-под наблюдения, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза. Причины высокого прямого стояния головки: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). В редких случаях (небольшая головка, обширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и наконец прорезывается в прямом размере выхода таза, как и при затылочном предлежании.

Рис. 212. Высокое стояние головки. а - передний вид (positio occipitalis pubica); б -задний вид (positio occipitalis sacralis).В большинстве случаев головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но в силу пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно.Самостоятельное рождение плода невозможно и возникают показания к хирургическому вмешательству (часто - краниотомии).Диагноз высокого прямого стояния головки основывается на данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как поперечный ее размер прощупывается над входом в таз; над лоном иногда удается определить затылок или подбородок плода. При влагалищном исследовании определяют, что сагиттальный шов головки находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лону или к крестцу. Весьма характерная особенность - крестцовая впадина не выполнена головкой.Течение родов при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются асфиксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполовой фистулы, разрыв матки). Ведение родов при высоком прямом стоянии головки требует от врача вдумчивого систематического наблюдения и своевременного решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству. При сочетании узкого таза и высокого прямого стояния головки, а также при клинически узком тазе показано родоразрешенис путем кесарева сечения. Некоторые акушеры рекомендуют при подвижной еще головке ручное исправление ее положения рукой, введенной во влагалище; подобное пособие может предпринять лишь очень опытный акушер.Поворот плода на ножку с последующим извлечением его, наложение акушерских шипцов - трудные и очень травматические операции; применение их не рекомендуется.

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва.

Вопрос о том, имеется ли высокое прямое стояние головки или высокое ее вставление, решается потому, удается ли или не удается после отхождения вод оттолкнуть головку вверх.

Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва является нормальным элементом биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. Так как при этой форме таза поперечные размеры сужены, головка вынуждена установиться стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в переднем виде. При этом головка совершает сгибание. Таким образом, головка, сгибаясь, вставляется в плоскость входа в малый таз своим малым косым размером, который равен 9,5 см. и в дальнейшем, не совершая поворота, проходит стреловидным швом через прямые размеры всех плоскостей таза до выхода и, совершая разгибание, рождается.

Так как малый косой размер (9,5 см.) меньше, чем любой прямой размер любой плоскости малого таза, головка не встречает препятствий на своем пути и не испытывает затруднений при рождении.

Однако, если головка установится стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в заднем виде , биомеханизм родов будет иным. Так как для всех биомеханизмов в заднем виде характерно разгибание, головка во входе в малый таз разгибается и вставляется своим прямым размером (12 см.). Так как прямой размер плоскости входа в малый таз равен 11 см., то головка встречает препятствие для продвижения уже во входе в малый таз и дальнейшее ее движение становится невозможным.

В результате это приведет к появлению симптомов клинически узкого таза.

В случае наличия заднего вида высокого прямого стояния стреловидного шва показано кесарево сечение.

3.3. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называется патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода.

Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.

Для обозначения такого состояния пользуются иногда термином «срединное, или глубокое, поперечное стояние стреловидного шва».

Низкое поперечное стояние головки формируется при наличии у женщины простого плоского таза. При этом головка, во входе стоявшая в поперечном размере, в широкой части малого таза не может совершить внутренний поворот из-за выраженного уменьшения прямых размеров, а проходит до плоскости выхода малого таза в поперечном размере.

Диагноз низкого поперечного стояния головки ставится, как правило, когда головка уже находится на тазовом дне. До этого момента головка опускается нормально, а на тазовом дне или в плоскости выхода ее продвижение останавливается. При влагалищном исследовании обнаруживают стреловидный шов в поперечном размере плоскости узкой части или выхода.

В классических акушерских пособиях отмечается, что в ряде случаев рождение головки при низком поперечном стоянии стреловидного шва возможно, если при наличии хорошей родовой деятельности произойдет ее поворот в косой размер, в котором она и родится. Однако на практике этого, как правило, не происходит. Поэтому при обнаружении низкого поперечного стояния стреловидного шва во избежание материнского и плодового травматизма роды необходимо закончить путем экстренного кесарева сечения. При этом акушерка стерильной перчаткой во время операции должна «подать» головку врачу-хирургу, так как технически ее извлечение при низком стоянии будет затруднительно.

Наложение акушерских щипцов при низком поперечном стоянии стреловидного шва не показано, так как отсутствует одно из условий: соответствие размеров головки тазу матери.

Необходимо помнить старую акушерскую поговорку: «Щипцы для узкого таза - как кулак для глаза».

При мертвом плоде в такой ситуации проводят плодоразрушающую операцию – краниотомию.