Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия занимает достаточно длительный период времени и осуществляется под строгим контролем лечащего врача-травматолога. Ахиллово сухожилие - это самое большое сухожилие в организме человека. Оно соединяет икроножную мышцу с пяточной костью. Функция ее направлена на стимуляцию движения пяточной области при ходьбе или беге и способствует поднятию всего тела на носочек, производит подошвенное сгибание.

Суть травмы

При сильном растяжении возникают надрывы, или возможен полный разрыв.

Особенно опасными считаются такие ситуации:

1. 1. При прямом ударе по натянутому сухожилию. Чаще такое случается в момент игры в футбол или во время физической нагрузки.
2. 2. Разрыв производится при сильном сокращении мышц голени, приводящих ногу в прямое состояние. Наблюдается в момент выполнения не сгруппированного прыжка.
3. 3. При внезапном сгибании стопы вперед. Встречается такая травма, когда человек поскальзывается на ступеньках.

Разрывы сухожилия делятся на открытые (наносится ранение острым предметом) и закрытые (повреждения возникают вследствие падений, ударов и т. д.). Нарушение целостности происходит в 5 см от области соединения с пяточной костью. Обусловлено слабым кровоснабжением в данном месте.

Основные признаки разрыва ахиллова сухожилия.
Определить травму можно по таким жалобам пострадавшего:

1. 1. Чувство произведенного удара в области голени.
2. 2. Во время получения травмы слышался специфический сухой хруст.
3. 3. Возникают пронзительные болевые ощущения при попытке движения ногой, что приводит к нарушению походки, заметна хромота.

На месте ушиба наблюдается отек и гематома, которые со временем увеличиваются в размерах. Человек не может вытягивать стопу и в вертикальном положении тела полностью наступить на ногу. При пальпации прощупывается западение в месте разрыва.

Оказание первой медицинской помощи. Необходимо пострадавшему придать удобное горизонтальное положение, освободив травмированную нижнюю конечность от нагрузки. Снять стесняющую одежду с поврежденного места и приложить холод. Запрещено массировать или перевязывать. Нужно срочно обратиться в медицинское учреждение для осмотра и лечения.

Для определения разрыва делают МРТ, визуально диагностируют повреждение, назначают УЗИ и рентгенографию. Если нет возможности провести данные обследования, тогда определяют с помощью специальных тестов:

1. 1. Сжатие голени. Медицинский работник рукою сдавливает мускулатуру голени, и стопа вытягивается. Выполняется на обеих ногах, а полученный результат сравнивается.
2. 2. Игольчатый тест проводится с помощью тонкой инъекционной иглы, которую вводят в сухожильную пластину в месте прикрепления к пяточной кости. Затем необходимо двигать ногой, и по отклонению иголки определяют разрыв.
3. 3. Тест сгибания ноги в коленном суставе. Человек ложится на живот и сгибает нижние конечности в коленных суставах (к спине). Пальцы поврежденной стопы располагаются ниже, чем у здоровой.
4. 4. Тест Копланда. Больной также лежит на животе. На среднюю треть голени надевают манжет сфингмоманометра и нагнетают давление до 100 мм рт. ст. в расслабленном состоянии конечности. Потом врач начинает совершать движения стопой и наблюдает за монитором. Если давление увеличивается, мышечно-сухожильный комплекс не поврежден. Если показатель не изменяется, это означает нарушение целостности волокон.

Лечение разрыва ахиллова сухожилия. Существует 2 вида лечения - консервативное и оперативное. Первое направлено на предотвращение ухудшения состояния здоровья человека и наступление естественного выздоровления. Пациенту накладывают гипсовую лангету для обездвиживания конечности на 2 месяца. Данное положение позволяет постепенно срастаться между собой порванным краям сухожилия.

Запрещено на протяжении всего времени мочить ногу, самостоятельно снимать повязку или полностью удалять гипс. Только по назначению врача после полного сращения тканей медицинские сестры осторожно извлекут травмированную конечность из лангеты.

Оперативное лечение заключается в хирургическом вмешательстве под определенным обезболиванием. При обычной операции рассекают кожные покровы на задней стороне голени размером 10 см, сшивают концы порванной ткани специальной нитью и накладывают шов на разрез. В заключении процедуры накладывают гипсовую повязку.

После окончания хирургического лечения начинается период реабилитации. Он всегда проходит под наблюдением лечащего врача. Пациент должен строго соблюдать все указания доктора, и тогда период реабилитации приведет к полному восстановлению функций ахиллова сухожилия.

Реабилитация после разрыва сухожилия. После хирургического лечения наступает период восстановления. Реабилитационную программу начинают спустя 1-6 недель после операции.

В первые 7 дней необходимо создать полный покой поврежденной части тела.

Надо подкладывать под ногу подушки, придавая этим возвышенное положение, что способствует уменьшению отека.

Терапевтическая программа

Реабилитация после разрыва сухожилия делится на 4 периода и включает в себя следующие мероприятия:

1. 1. Фаза срастания и защиты - длительность составляет около 6 недель. Ведется строгое наблюдение за отечностью пораженного участка и болевыми ощущениями. Больной совершает ограниченные движения и выполняет первые мышечно-сухожильные нагрузки. Со временем разрешается ходить только с костылями под присмотром хирурга. Назначается криотерапия.
2. 2. Ранняя мобилизация - происходит с 6 по 12 неделю после оперативного вмешательства. Применяется осевая нагрузка, сначала с костылями, а далее в специальной обуви без опоры. Медицинские работники выполняют массаж поврежденного участка. После полного заживления операционной раны рекомендуют занятия на подводной беговой дорожке. Скорость подбирается индивидуально, чтобы не создавать большую нагрузку на организм. Нормализуется походка. Ближе к 9 неделе разрешается выполнение упражнений на велотренажере. Необходимо совершать ходьбу по наклонной поверхности (30°).
3. 3. Период раннего укрепления - с 12 по 20 неделю. Целью является полное достижение нормальной амплитуды движений. Пациент приспосабливается к повседневному способу жизни без болезненных ощущений во время самостоятельного передвижения по плоскости с разными углами наклона.
4. 4. Начало спортивных нагрузок - реабилитационные мероприятия продолжаются с 20 по 28 неделю восстановления. Полная подготовка организма к возобновлению занятий спортом. С помощью упражнений с сопротивлением укрепляют мускулатуру тела и развивают выносливость мышц. Добавляют прямолинейный бег с постепенными физическими приемами. При правильно выполняемых рекомендациях через 8 месяцев полностью происходит восстановление организма.

Реабилитация после разрыва сухожилия занимает достаточно долгое время и требует больших усилий в физическом и психологическом плане. Все физические нагрузки и сроки восстановления должны быть согласованы с лечащим врачом. Необходимо помнить, что после пройденного курса лечения остается высокий риск повторного травмирования ахиллова сухожилия.

Причины, методы диагностики и лечения повреждений ахиллова сухожилия

Введение

Пяточное (ахиллово) сухожилие, tendo calcaneus (Achillis), представляет собой общее конечное сухожилие трехглавой мышцы голени, m. triceps surae, которая в свою очередь состоит из двух мышц - икроножной, m. gastrocnemius, расположенной поверхностно, и камбаловидной, m. soleus, лежащей под ней. В 93% случаев пяточное сухожилие дополнено сухожилием подошвенной мышцы, m. plantaris. Точкой прикрепления ахиллова сухожилия является задняя поверхность бугра пяточной кости. У места прикрепления между сухожилием и костью заложена весьма постоянная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei. Ахиллово сухожилие имеет круглую верхнюю часть и относительно плоский дистальный конец.

Ткань ахиллова сухожилия состоит на 70% из коллагена (в основном I типа), 2% эластина, кислых полисахаридов (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат) и воды. Коллагеновые волокна группируются в первичные пучки, из которых формируются большие вторичные пучки или фасцикулы, которые окружены эндотеноном - рыхлой соединительной тканью, содержащей нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и обеспечивающей возможность некоторого скольжения пучков относительно друг друга. Пучки группируются вместе, формируя сухожилие, окружаемое паратеноном. Паратенон состоит из двух листков: висцерального - эпитенона, покрывающего все сухожилие, и париетального - перитенона, граничащего с окружающими тканями. Листки паратенона разделены капиллярным слоем жидкости для уменьшения сил трения при движениях сухожилия.

Артериальное кровоснабжение осуществляется в проксимальных отделах за счет ветвей a. tibialis posterior, а в дистальных - из артериальной сети пяточной кости, которая образуется при слиянии коммуникантных ветвей a. tibialis posterior и a. fibularis. Кровоток в ахилловом сухожилии осуществляется главным образом за счет сосудов, проникающих через брыжейку паратенона. Сосуды, проникающие в сухожилие в мышечно-сухожильном переходе или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости играют подчиненную роль. Количество сосудов, снабжающих сухожилие снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 2-5 см от пяточного бугра. Венозный отток осуществляется посредством коммуникантных вен в поверхностную и глубокую венозные системы.

Актуальность проблемы разрывов ахиллова сухожилия обусловлена увеличившейся за последние годы частотой данной травмы. Наиболее часто данное повреждение встречается у мужчин (по данным различных авторов соотношение колеблется от 1. 7: 1 до 30: 1), что, вероятно, связано как с большей вовлеченностью мужчин в спортивные занятия, так и с более высокой их подверженностью травматизации. Типичный разрыв ахиллова сухожилия происходит у мужчины, профессионально или же периодично занимающегося спортом, в возрасте от 30 до 50 лет.

Этиология и патология

Этиология разрыва ахиллова сухожилия была тщательно исследована, но остается до конца не ясной. В его основе лежит множество факторов, таких как бедная васкуляризация сухожилия, дегенеративные процессы, дисфункция икроножной мышцы, возраст, пол, предшествующие повреждения, изменения в режиме тренировок и неправильное выполнение упражнений, вид носимой обуви. Он также может быть связан с такими процессами, как воспаление, аутоимунные процессы, гиперурикемия, генетическая предрасположенность, почечная дисфункция и атеросклероз.

Теория дегенерации.

События, предшествующие разрыву, неясны. Нормальное сухожилие не разрывается даже при приложении большого напряжения. Arner и соавт. впервые отметил дегенеративные изменения у всех 74 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия и предположил, что эти изменения предшествовали разрыву. Однако, около 2/3 образцов были получены более 2 дней после разрыва. Davidsson и Salo сообщили об отмеченных дегенеративных изменениях у 2 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия, оперированных в день травмы. Поэтому выявленные дегенеративные изменения следует рассматривать как развившиеся до разрыва. Большинство этих отклонений не имеет этиологических объяснений. Возможно, что изменение кровотока с последующей гипоксией и нарушением метаболизма и является фактором развития наблюдаемых дегенеративных изменений.

Физические нагрузки, перемежающиеся с периодами низкой физической активности (спорт на выходных) могут привести к дегенеративным изменениям в сухожилиях. Занятия спортом приводят к дополнительной нагрузке на ахиллово сухожилие, что приводит к накоплению микротравм, которые хоть и находятся ниже порогового уровня разрыва, тем не менее могут приводить к вторичным внутрисухожильным дегенеративным изменениям.

Kannus и Jozsa оценивали образцы биопсии пациентов со спонтанным разрывом ахиллова сухожилия, взятых во время оперативного вмешательства. Только 1/3 образцов контрольной группы имели такие же изменения, но в значительно меньшей степени. Они также отметили, что лишь небольшая доля пациентов отмечали у себя какие-либо симптомы, предшествующие разрыву. Они предположили, что имеются четкие данные, что, по крайней мере, в городских популяциях, дегенеративные изменения сухожилий широко распространены у людей старше 35 лет, и эти изменения могут быть связаны со спонтанным разрывом сухожилия.

Механическая теория.

Повреждение сухожилия может возникнуть даже при нагрузках в рамках физиологического порога при частых совокупных микротравмах, не оставляющих достаточно времени для регенерации.

McMaser считает, что полностью здоровое сухожилие не подвержено разрыву даже при значительных перегрузках. Тем не менее, Barfred показал, что полный разрыв может произойти в здоровом сухожилии, при максимальном мышечном сокращении, передающемся на изначально растянутом сухожилии. Подобные факторы присутствуют во многих видах спорта, требующих быстрого отталкивания. Здоровое сухожилие может, таким образом, быть разорвано в следствие большого мышечного напряжения.

Inglis и Sculco предположили, что сбой в механизмах, ингибирующих чрезмерное или несогласованное сокращение мышц также может привести к разрыву в нормальном сухожилии. Таким образом, спортсмены, слишком быстро возвращающиеся к тренировкам после периода неактивности находятся в зоне повышенного риска. Риск разрыва ахиллова сухожилия продолжает расти, если напряжение по касательной дополняется супинацией или пронацией в подтаранном суставе.

В исследовании, проведенном на 109 бегунах, Clement показал, что травмы ахиллова сухожилия могут быть результатом структурных или динамических нарушений в нормальной биомеханик нижних конечностей, таких как перетренированность, функциональная чрезмерная пронация и недостаточность камбаловидной или икроножной мышц. Также было предположено, что повторяющиеся микротравмы, вызываемые эксцентрической нагрузкой утомленной мышцы, могут играть важную роль в повреждении сухожилия. Полный разрыв является следствием нескольких микроразрывов, которые приводят к разрыву сухожилия после достижения критической точки.

ЛП-ассоциированные разрывы сухожилия.

Применение анаболические стероидов и фторхинолонов связано с разрывом ахиллова сухожилия. Препараты обеих групп вызывают дисплазию коллагеновых волокон, что уменьшает способность сухожилия к растяжению.

Применение системных и местных кортикостероидов ранее связывали с разрывом сухожилия. Однако, исследования на сухожилии четырехглавой мышцы бедра показали, что нормальное сухожилие не повреждается в результате внутрисухожильных инъекций кортикостероидов. Тем не менее, большая часть имеющихся данных позволяет предположить, что внутри- и околосухожильное введение кортикостероидов в поврежденное сухожилие может спровоцировать его разрыв.

Роль кортикостероидов в этиологии разрыва ахиллова сухожилия остается до конца не выясненой. Однако, имеющиеся данные позволяют не рекомендовать пролонгированное пероральное применение и повторное околосухожильное введение кортикостероидов. Противовоспалительное и анальгетическое действие кортикостероидов может маскировать симптомы повреждения сухожилия, позволяя поддерживать высокий уровень активности. Кортикостероиды препятствуют репарации, и внутрисухожильные инъекции кортикостероидов приводят к ослаблению сухожилия на срок до 14 дней после инъекции. Разрушение непосредственно связано с некрозом коллагена и восстановление прочности сухожилия связано с формированием клеточной аморфной коллагеновой массы. По этой причине следует избегать активности в течение 2 недель после инъекции кортикостероидов вблизи сухожилия.

Антибиотики фторхинолонового ряда, такие как ципрофлоксацин, недавно также были признаны как этиологический фактор повреждения сухожилия. Во Франции с 1985 по 1992 г. у 100 пациентов, принимавших фторхинолоны были отмечены дегенеративные изменения сухожилий, в том числе и 31 разрыв. Многие из них также получали кортикостероиды, что не позволяет сделать однозначный вывод об исключительном влиянии на выявленные расстройства фторхинолонов. Szarfman с соавт. сообщили об исследовании на животных фторхинолонов в дозах, близких к человеческим, которые показали разрушение внеклеточного матрикса хряща, некроз хондроцитов и истощение коллагена. Отклонения, выявленные на животных, могут иметь место и в организме человека. Авторы рекомендуют дополнение списка нежелательных побочных реакций предупреждением о возможности разрыва сухожилий.

Гипертермия и разрыв сухожилия.

До 10% упругой энергии, запасенной в сухожилии, может быть освобождено в виде тепла. Wilson и Goodship оценивали in vivo температуру, возникающую в результате сгибания в сухожилиях поверхностного сгибателя пальцев во время упражнений. Пиковая температура в 45*С, при которой теноциты могут быть повреждены, была измерена в центре сухожилия спустя 7 минут бега трусцой. Вызванная упражнениями гипертермия может способствовать дегенерации сухожилия. Хорошее кровоснабжение тканей должно препятствовать перегреву, однако такие ткани, как ахиллово сухожилие, с зонами бедного кровоснабжения, могут быть более чувствительны к эффекту гипертермии.

Механизм разрыва.

Arner и Lindholm классифицировали механизм разрыва ахиллова сухожилия в группе из 92 пациентов на 3 основные категории:

53% происходят во время переноса веса, с отталкиванием передним отделом стопы и разгибании в коленном суставе. Это движение часто встречается во время старта в спринте и во время прыжков в таких видах спорта, как баскетбол. Это объясняет тот факт, что у правшей превалирует разрыв левого ахиллова сухожилия.

17% разрывов происходит во время внезапного сгибания в голеностопом суставе, что происходит, например, при проваливании в яму или в результате падения на лестнице.

В 10% сухожилие было разорвано в результате насильственного сгибания разогнутой ступни, что может произойти при падении с высоты.

Диагностика.

Детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование чрезвычайно важны в диагностике разрывов ахиллова сухожилия. Хоть установление диагноза кажется простым, однако от 20 до 25% разрывов ахиллова сухожилия пропускается при первичном осмотре. Существует большое количество диагностических тестов и признаков - как клинических, так и инструментальных. Для диагностики острых повреждений ахиллова сухожилия как правило бывает достаточно клинического исследования, в то время как установление диагноза застарелого повреждения может вызвать затруднение. УЗИ и МРТ существенно дополняют клиническую диагностику, они более чувствительны и менее инвазивны по сравнению с «мягкой» рентгенографией или ксерорадиографией.

Пациент с разрывом ахиллова сухожилия обычно указывает на внезапную боль в ноге, часто сообщая что во время повреждения у них было ощущение удара по задней поверхности голени. Некоторые пациенты сообщают, что травма сопровождалась слышимым щелчком. Они часто не в состоянии переносить нагрузку веса тела и ощущают слабость или тугоподвижность в пораженной конечности. Однако, они могут быть способны к подошвенному сгибанию, используя длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую и малоберцовую мышцы. Пациенты с застарелым разрывом ахиллова сухожилия часто затрудняются указать на момент травмы и впервые отмечают повреждение при неспособности выполнения каждодневных задач, таких как подъем по лестнице.

При обследовании могут быть выявлены диффузный отек и кровоподтеки и, если отек невелик, при пальпации выявляется западение по ходу сухожилия. Место разрыва обычно на 2-6 см проксимальнее точки прикрепления сухожилия.

Осмотр и пальпация должны быть дополнены другими тестами для подтверждения диагноза. И хотя тест Томпсона обычно довольно надежен, иногда он может быть сомнителен. В таких случаях он должен быть дополнен тестами О’Брайна и Копеланда. Также, пациенту может быть предложено подняться на мыски.

Тест Томпсона (Симмондса) или тест сжатия голени

Пациент находится в положении на животе, стопы свободно свисают, врач сжимает мягкие ткани верхней трети голени. При повреждении ахиллова сухожилия сокращение икроножной мышцы не приводит к движению стопы. Следует всегда проводить сравнительное исследование обеих конечностей, чтобы избежать ложноотрицательного результата, который может наблюдаться при неполном разрыве.

Тест Матлса

В положении пациента на животе его просят согнуть ноги в коленных суставах на 90*. Если во время этого движения стопа на пораженной стороне находится в положении тыльного сгибания, тест считается положительным.

Тест О’Брайна

В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется игла.

Тест Копланда.

На голень одевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано.

Рентгенография

Боковая рентгенограмма голеностопного сустава ранее широко использовалась для диагностики разрыва ахиллова сухожилия. При разрыве треугольник Кагера (заполненное жиром треугольное пространство кпереди от ахиллова сухожилия и между задней частью большеберцовой кости и верхней частью пяточной кости) теряет свою правильную конфигурацию. В настоящее время рентгенография теряет свою актуальность в диагностике свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия из-за все более широкого распространения ультразвуковой диагностики и магниторезонансной томографии, однако ее применение обосновано для определения изменений, предшествующих разрыву (болезнь Хаглунда, оссификаты ахиллова сухожилия), и исключения травматических повреждений скелета стопы.

Ультразвуковая диагностика

Введение в клиническую практику ультразвукового исследования произвело значительные изменения в тактике лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия, так как появилась возможность не только подтвердить или опровергнуть наличие разрыва, но и определить важные для выбора метода лечения параметры: степень разволокнения сухожильных концов, величину диастаза, степень соприкосновения концов сухожилия при различных положениях стопы; а также производить контроль состояния сухожилия на этапах лечения.

При УЗ-исследовании пациент располагается на кушетке на животе, сначала стопы располагаются свободно в нейтральном положении над краем стола, затем, при необходимости производится исследование во время движений стопы (тыльное/подошвенное сгибание). Для сравнения всегда исследуются оба ахиллова сухожилия. При проведении исследования датчик должен располагаться строго параллельно сухожилию для обеспечения оптимального количества возвращаемой энергии и избежания артефактов в виде ложной гипоэхогенности. Предпочтительным является применение высокочастотных линейных датчиков (7, 5 - 10, 0 мегагерц), обеспечивающих наибольшую четкость изображения.

В продольном сечении ахиллово сухожилие выглядит как гипоэхогенная полоса, которая ограничивается вентрально и дорзально эхоплотным паратеноном. Внутренняя структура сухожилия представлена в виде чередующихся гипер- и гипоэхогенных полосок, разделенных при расслабленном положении сухожилия и более компактных при натяжении его. Проксимально определяется мышечно-сухожильный переход, дистально - прикрепление сухожилия к пяточной кости. Сухожилие веретенообразно вплетается в пяточную кость, чья дорзальная поверхность представляет эхоплотную слегка выгнутую кзади линию. Из-за веретенообразного хода волокон сухожилия в области прикрепления отражение звуковых волн теряет равномерный характер, и сухожилие в этой зоне часто выглядит гипоэхогенным. Вентрально от сухожилия располагается жировая клетчатка с нерегулярной эхо-плотностью, что соответствует рентгенологическому треугольнику Кагера. Кроме того, визуаизируются глубокие сгибатели, задняя поверхность большеберцовой кости с треугольником Фолькмана и задняя часть голеностопного сустава. Сагиттальный размер сухожилия легко измерить между листками перитенона. Особенности скольжения сухожилия определяются при движениях стопы.

На поперечных сонограммах в области прикрепления к пяточной кости сухожилие выглядит как серповидная структура, расположенная непосредственно под кожей. Далее проксимально сухожилие постепенно приобретает форму эллипса. Примерно на расстоянии 3-6 см от пяточного бугра сухожилие имеет почти круглые очертания а затем вновь уплощается. При исследования сухожилия в поперечном сечении практически всегда возможно измерение его размеров (толщина и ширина).

При разрыве сухожилия возникают следующие изменения УЗ-картины:

Нарушение непрерывности сухожилия

Видимые ограниченные концы сухожилия

Гипоэхогенное скопление жидкости (гематома в области разрыва)

Разрыхление параллельно натянутых структур.

Перечисленные признаки регулярно обнаруживаются при накоплении соответствующего опыта, однако имеются различные варианты УЗ-изображения свежих разрывов ахиллова сухожилия. В некоторых случаях отчетливый диастаз между концами сухожилия и накопившаяся гематома не наблюдаются, тогда для окончательного установления диагноза необходимым является проведение динамического исследования. При тыльном сгибании стопы практически постоянно наблюдается расхождение концов сухожилия.

Важная информация получается при подошвенном сгибании стопы, которое уточняет возможность адаптации концов сухожилия. При подошвенном сгибании определяется также целостность паратенона: при повреждении оболочки сухожильные концы накладываются друг на друга.

Магнитно-резонансная томография

При сомнительной клинической и УЗ-картине повреждения с успехом может применяться МР-томография ахиллова сухожилия.

На сагиттальных срезах здоровое ахиллово сухожилие выглядит как длинная, тонкая, гипоинтенсивная структура, начинающаяся от дистальной части икроножной мышцы и прикрепляющаяся к задней части пяточного бугра. На аксиальных срезах сухожилие выглядит слегка уплощенным, с закругленными наружным и внутренним краями. Передняя поверхность обычно плоская или слегка вогнутая, задняя - выпуклая. Окружающая жировая прослойка достаточно выражена и подчеркивает сухожильные структуры. Могут наблюдаться незначительные вариации в размере, форме и виде сухожилия, иногда видна некоторая дольчатость структуры передних отделов сухожилия. Внутрисухожильных сигналов в норме не наблюдается.

Любое увеличение внутрисухожильной интенсивности сигнала следует расценивать как анормальное. Для оценки сухожилия с подозрением на разрыв следует исследовать его структуру в Т1 и Т2 режимах. В режиме Т1 полный разрыв ахиллова сухожилия определяется как исчезновение сигнала внутри сухожилия, в Т2 режиме разрыв представляется как генерализованное увеличение интенсивности сигнала, отек и кровоизлияние в месте разрыва видны также как область с высокой интенсивностью сигнала. Исследование позволяет четко оценить уровень разрыва и степень расхождения концов сухожилия.

Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия

Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия все еще в значительной степени зависит от предпочтений хирурга и пациента. Операция является методом выбора у спортсменов и молодых людей, в то время как свежие разрывы у не-спортсменов могут лечиться консервативно.

Консервативное лечение

Некоторые авторы выступают против оперативного лечения, ссылаясь на высокую частоту осложнений, как его главный недостаток. Однако недавние исследования на больших популяциях сообщают о значительно более низком проценте осложнений. Эти осложнения включают в себя некроз кожи, раневую инфекцию, икроножные невриномы, развитие спаечного процесса, а также обычные анестезиологические риски. Проблемы с заживлением послеоперационной раны остаются наиболее распространенными и наиболее трудно управляемыми, учитывая бедную васкуляризацию области ахиллова сухожилия. Приверженцы консервативного метода лечения указывают, что возможности укрытия мягкими тканями области ахиллова сухожилия ограничены. К сожалению, кожные лоскуты не могут быть приживлены к открытому сухожилию, и пластика местными тканями может привести к неудовлетворительному результату. Поэтому эти дефекты часто требуют закрытия свободными лоскутами.

Несмотря на постоянное усовершенствование оперативной техники и опыта, проблемы с раной не могут быть полностью устранены в случае использования открытого метода оперативного лечения, при котором наиболее часто применяются продольный разрез, проходящий через зону бедного кровоснабжения. Aldam использовавший поперечный разрез, проходящий тотчас дистально места разрыва сухожилия и сообщает об 1 случае осложнения со стороны послеоперационной раны у 41 пациента.

У пожилых пациентов с застарелым повреждением ахиллова сухожилия, биологический возраст которых более 70 лет, допустимо одно лишь физиотерапевтическое лечение. Как правило, эти пациенты жалуются на слабость при подошвенном сгибании и нарушение походки. Они часто хорошо адаптируются к своему заболеванию.

Иммобилизация

Наиболее часто используемыми формами нехирургического лечения является гипсовая иммобилизация, обычно в течение 6-10 недель. Сообщалось о хороших клинических результатах, сопоставимых с результатами оперативного лечения.

Хотя функция после консервативного лечения в целом хорошая, высокий риск повторного разрыва рассматривается как неприемлемый. Lea и Smith в наблюдении за 66 пациентами, лечившихся консервативно, сообщают о 7 повторных разрывах (13%), Persson и Wredmark сообщают цифру в 35%. В последнее время, основываясь на работах о фунцкиональном постоперативном брейсинге, McComis с соавт. в наблюдении за 15 пациентами с разрывом ахиллова сухожилия, лечившихся консервативно, сообщает о достижении хороших функциональных результатах.

Таким образом, в отдельных случаях брейсинг и гипсовая иммобилизация могут быть жизнеспособной альтернативой оперативному вмешательству.

Оперативное лечение

В последние два десятилетия операция была методом выбора при лечении разрыва ахиллова сухожилия у молодых пациентов. Достижения в области хирургии и новые программы послеоперационной реабилитации склонили многих хирургов к выбору оперативного лечения. Кроме того, оперативный метод лечения уменьшает риск повторного разрыва с 13-20 до 1-4%, позволяет достигнуть большей прочности сухожилия, вызывает меньше случаев атрофии мышц голени, а также помогает большему числу спортсменов вернуться к прежнему уровню физической активности.

Хирургическая техника.

Для восстановления ахиллова сухожилия могут быть применены различные оперативные техники, начиная от простого сопоставления конец-в-конец с сшиванием по Буннелю или Кесслеру, и заканчивая более сложными, использующими усиление фасциями или использование сухожильных трансплантатов и искусственных имплантов сухожилий из различных материалов. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что при острых разрывах ахиллова сухожилия эти методы дают лучшие результаты, чем простое соединение конец-в-конец без удлинения.

Открытый шов ахиллова сухожилия

Пациент находится на операционном столе лежа на животе, с опущенным на 20* головным концом и свешенными с края стола обеими ногами. Продольный разрез протяженностью 8-10 см производится тотчас медиальнее медиального края сухожилия с центром в месте пальпируемого западения. Подкожно-жировая клетчатка рассекается остро без повреждения кожных краев раны. Паратенон разрезается продольно по средней линии на длину кожного разреза. Зачастую паратенон отечен и разорванные концы сухожилия в классическом варианте имеют вид конского конца или швабры. После сопоставления концов они сшиваются вместе прочной рассасывающейся нитью (например, Викрил 2) по методу Кесслера. До завязывания концов ассистент производит подошвенное сгибание в голеностопном суставе для лучшего сопоставления концов. Далее накладывается обвивной шов более тонким рассасывающимся шовным материалом для большего укрепления соединения. После закрытия паратенона тонким викрилом, подкожные ткани сшиваются непрерывным швом. Кожная рана закрывается стрипами для минимизации натяжения. Далее накладывается гипсовая иммобилизация в эквинусном положении стопы. Ограниченные нагрузки под наблюдением физиотерапевта возможны уже в день операции. Пациенту дается рекомендация по возможности поддерживать возвышенное положение оперированной конечности. Иммобилизация снимается спустя 2 недели после операции с выведением стопы в физиологическое положение и ношением брейса. Разрешается полная нагрузка весом тела.

Чрезкожное восстановление

В 1977 году Ma и Griffith описали технику чрезкожного восстановления целостности ахиллова сухожилия как компромисс между открытым оперативным вмешательством и консервативным лечением. Техника включает в себя произведение 6 небольших проколов по латеральной и медиальной границе сухожилия с дальнейшим проведением шва через эти разрезы. Авторы сообщают о 18 пациентах, у которых была применена данная методика. Отмечается 2 незначительных осложнения неинфекционного характера и ни одного случая повторного разрыва. FitzGibbson сообщает о 14 хороших результатах с одним осложнением в виде повреждения икроножного нерва. Rowley и Scotland описывают 24 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия, у 14 из которых было применено консервативное лечение, а у 10 - чрезкожное восстановление ахиллова сухожилия. У одного пациента из последней группы в дальнейшем было отмечено повреждение икроножного нерва. Кроме того было отмечено более быстрое восстановление трудоспособности у пациентов второй группы.

Другие авторы сообщают о меньшей успешности данной методики. Klein с соавт. сообщает о защемлении икроножного нерва у 13% из 38 пациентов. Hockenbury и Johns сравнивая in vitro чрезкожный шов ахиллова сухожилия с открытым его восстановлением на 10 свеже-замороженных трупных образцах сообщают о лучших результатах в первой группе. В целом, большинство исследований демонстрируют более высокую результативность открытого восстановления ахиллова сухожилия по сравнению с закрытым.

В последнее время Webb и Bannister описали новую методику закрытого шва ахиллова сухожилия, осуществляемую под местной анестезией с использованием 3 поперечных 2, 5 см разрезов над задней поверхностью сухожилия. Они сообщают об отсутствии повреждния икроножного нерва или повторного разрыва у 27 пациентов, у которых была применена данная методика.

Также следует отметить появление специальных направляющих систем, таких как Achillon, позволяющих минимизировать риск повреждения икроножного нерва.

Лечение застарелого повреждения ахиллова сухожилия

Более чем у 20% пациентов с разрывом ахиллова сухожилия его повреждение остается незамеченным. Обычно возможно сшить концы сухожилия конец-в-конец в течение 72 часов с момента его разрыва. В случае застарелого повреждения концы сухожилия невозможно сопоставить без излишнего натяжения. Неизвестно, когда острое повреждение переходит в застарелое, но обычно принято считать этим сроком 4-6 недель.

В случае застарелого разрыва, концы сухожилия могут быть сближены с помощью единого центрального (методика Чернавского) или 2 (медиального и латерального - методика Lindholm) миофасциальных лоскутов икроножной мышцы. Если это возможно, сухожилие подошвенной мышцы следует использовать для усиления сшиваемого сухожилия.

В случае разрывов не подлежащих прямому сшиванию могут быть использованы другие сухожилия. Perez-Teuffer описывает отсечение сухожилия короткой малоберцовой мыщцы от основания пятой плюсневой кости с дальнейшим ее присоединением к пяточной. Данная модифицированная техника в дальнейшем была применена Turco с соавт. у 40 пациентов. Оба автора не сообщают о каких-либо функциональных ограничениях после данной операции. Mann с соавт. сообщает об отличных и хороших результатах у 6 пациентов, в лечении которых в качестве трансплантата был использован длинный сгибатель пальцев. Wapner с соавт. сообщает об опыте применения длинного сгибателя большого пальца стопы в качестве трансплантата.

Карбоновые и полиэфирные имплантаты также могут быть применены для соединения концов разрыва. Ozaki с соавт. сообщают об успешном опыте применения сетки Marlex у 6 пациентов. Bugg с соавт. использовал трансплантат широкой фасции бедра и сообщает о хороших результатах у 10 пациентов.

Заключение

В связи с ростом популярности активного отдыха в последнее время актуальность разрывов ахиллова сухожилия продолжает расти. И не смотря на обширные исследования в данной области, этиология повреждения ахиллова сухожилия до сих пор остается до конца не ясной. Однако, вполне очевидно, что лечение разрывов ахиллова сухожилия должно быть индивидуальным для каждого пациента.

Разрыв ахиллова сухожилия – частая травма среди занимающихся спортом людей, которая может доставить много серьезных проблем. Зачастую разрыв происходит во время быстрого бега или прыжка. Правильная реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия поможет быстро восстановиться и избежать проблем со здоровьем в будущем.

Причины разрыва и его виды

Разрыв ахиллова сухожилия происходит в следующих случаях:

• Прямой удар по натянутому сухожилию. Чаще всего это происходит во время занятий спортом. При такой травме врачи диагностируют закрытый разрыв.
• Косвенная травма, в результате которой также происходит разрыв закрытого типа. Такое повреждение может возникнуть в результате резкого тыльного сгибания стопы при падении со скользких ступенек, резкого сокращения мышц голени при разгибании ноги, например, в результате прыжка или падения с высоты в момент, когда носок ноги находится в вытянутом состоянии.
• Ахиллово сухожилие может травмироваться при воздействии острым предметом, например, в результате ножевого ранения. В этом случае образуется открытый разрыв.

Причиной разрыва ахиллова сухожилия могут быть обувь плохого качества, короткое сухожилие, избыточный вес, возрастные и дегенеративные изменения, вызванные перегрузкой ткани сухожилия

При разрыве ахиллова сухожилия появляется резкая сильная боль, которая в большинстве случаев сопровождается щелкающим звуком. После разрыва пациент хромает, не может встать на кончики пальцев поврежденной ноги или толкать их вниз против опоры. На месте разрыва можно прощупать впадину размером 2-5 см выше пяточной кости.

Разрыв ахиллова сухожилия может быть частичным или полным. Частичный разрыв можно вылечить консервативным методом, при помощи накладывания гипсовой лонгеты. При полном разрыве проводится операция по сшиванию сухожилия.

Наиболее эффективным и часто используемым методом лечения разрыва ахиллового сухожилия является операция.

Реабилитационный период и сроки восстановления

Лечение и реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия – длительный и сложный процесс. После операции больному на шесть недель накладывают гипсовую лонгету: первые три недели до верхней трети бедра, затем лонгету заменяют гипсовой повязкой до колена. При условии выполнения всех указаний врача большинство пациентов возвращаются к обычному образу жизни через 4-6 месяцев.

Особенности первой стадии восстановления

Период реабилитации после операции на ахилловом сухожилии имеет три стадии. Первая длится около шести недель. В этот период нужно создать оптимальные условия в зоне операции для улучшения крово- и лимфообращения в тканях; осторожной, умеренной активизации больного и для предотвращения осложнений после хирургического вмешательства. Для этого в течение 8-9 дней после операции травмированную ногу нужно держать в возвышенном положении на шине – так улучшается венозный отток.

Комплекс упражнений в первой стадии реабилитации

На первой стадии реабилитации после разрыва ахиллового сухожилия пациенты должны выполнять общеразвивающие физические упражнения, которые охватывают все группы мышц. Их нужно делать уже на второй день после операции. Лежа на кровати, больной должен выполнять активные движения пальцами стоп.

На 9-10-й день ставится задание избежать атрофии и сохранить сократительную функцию трехглавой мышцы голени. Пациент ходит на костылях, не опираясь на травмированную конечность, и выполняет сокращение этой мышцы.

Через три недели после операции, когда лонгету заменят на гипсовую повязку до колена, нужно выполнять активные движения в коленном и тазобедренном суставах для восстановления движений в них и функциональной реабилитации мышц бедра.

Вторая стадия восстановления

Второй период восстановления после травмы начинается после снятия гипсовой повязки и заканчивается примерно через три месяца после операции. Реабилитация после сшивания ахиллова сухожилия на этом этапе должна устранить такие негативные явления, как контрактуру голеностопного сустава, гипотонию и гипотрофию трехглавой мышцы голени, нарушение походки.

Упражнения в бассейне

На второй стадии восстановления эффективны занятия в бассейне, где пациенты выполняют следующие упражнения:

• подъемы на носки;
• полуприседание на носках;
• ходьба на носках;
• плавание с ластами.

Лечебная физкультура на второй стадии реабилитации

Для устранения осложнений после операции нужно выполнять движения стопой в теплой воде: сгибания, разгибания и круговые движения в голеностопном суставе, перекатывание стопами мяча и гимнастической палки.

Приблизительно через 2,5 месяца после операции пациент может ходить с палкой. Нужно тренировать опору на пальцы стоп обеих ног и постепенно смещать центр тяжести тела на поврежденную ногу. Отрабатывается правильная ходьба до полного восстановления функции переката стопы.

Третий этап восстановления

Физическая реабилитация при разрыве ахиллова сухожилия на завершающем этапе должна обеспечить максимальное восстановление амплитуды движений. Если больной выполняет все рекомендации врача, то после этого периода восстановления он возвращается к обычному образу жизни, спортсмены могут постепенно начинать тренировочный процесс.

Тренировочно-восстановительные упражнения на завершающей стадии реабилитации

В процесс реабилитации на этом этапе включают упражнение степ-даун, то есть спуск по ступенькам. Спортивные нагрузки разрешаются только после того, как пациент сможет выполнять десять раз подъем на носок, спускаться задом наперед по лестнице, а сустав станет полностью подвижным.

После этого пациенты должны выполнять ходьбу на тренажере. Затем можно начинать бегать в медленном темпе: сначала только по прямой поверхности, а со временем добавлять бег в сторону и зигзагом.

Осложнения после операции

После хирургического вмешательства по поводу разрыва ахиллова сухожилия могут возникнуть следующие осложнения:

• Грубые болезненные рубцы как следствие недостаточно хорошей техники операции или плохо проведенного послеоперационного периода. Также они могут возникнуть при повторном разрыве сухожилия. Это может привести к ограничению движений сустава, постоянным болевым ощущениям, нарушению нормального процесса ходьбы.
• Повторный разрыв может случиться из-за нарушения послеоперационного режима или при чрезмерной нагрузке на поврежденную ногу. Это осложнение требует проведения повторной операции, процесс реабилитации после которой является более сложным и длительным.
• Повреждение икроножного нерва, проявляющееся онемением по краю стопы. Это осложнение не вызывает большого дискомфорта или болевых ощущений.
• Неврома стопы – доброкачественное новообразование, которое достаточно хорошо подвергается медикаментозному лечению. Дискомфорт, который причиняет это заболевание, можно устранить с помощью удобной обуви и специальных подкладок.

Разрыв ахиллова сухожилия является часто встречаемой травмой мягких тканей голени в месте соединения головок трехглавой мышцы к пяточной кости. Такое повреждение чаще происходит у людей 30-50 лет, которые ведут активный образ жизни или занимаются спортом. Это сухожилие самое мощное из всех находящихся в теле человека и его разрыв почти во всех случаях бывает полным.

В этой статье вы получите информацию о причинах, разновидностях, симптомах, способах диагностики и лечения разрывов ахиллова сухожилия. Эта информация поможет вам вовремя определить повреждение и задать необходимые вопросы врачу в процессе лечения.

Немного истории

Ахиллово сухожилие получило свое название в честь мифического героя-воина Ахиллеса, описанного Гомером в «Илиаде». Согласно легенде мать героя Тетис, услышавшая предсказания гадалки о смерти сына в будущем бою, сделала его неуязвимым, окунув ребенка в воды Стикса. При этом она держала его за пятку, и это было единственное место, которого не тронулись магические воды одной из пяти рек преисподней.

Во время Троянской войны Ахиллес убил принца Гектора, а его брат Парис отомстил ему, выпустив из лука стрелу с ядом. Она попала именно в пятку героя и с тех пор ахиллесовой пятой называют уязвимое место.

Немного анатомии

Ахиллово (или пяточное) сухожилие располагается на задней части голени. Оно образуется в месте слияния наружной и внутренней головки трехглавой мышцы с глубокой головкой камбаловидной мышцы. Далее сухожилие опускается вниз, сужается и крепится к бугру пяточной кости. Сухожилие находится в канале, который содержит жидкость (смазку), уменьшающую трение при движениях.

Функция ахиллова сухожилия заключается в сгибании голеностопного сустава. Благодаря ему человек может подпрыгивать, бегать, ходить по ступенькам, подниматься на носки и т. п. Правое пяточное сухожилие более развито, т. к. у большинства людей именно правая нога испытывает большую нагрузку и является ведущей. Именно поэтому чаще происходит повреждение левого ахиллова сухожилия. Как правило, такие травмы вызываются падением после неудачного прыжка.

Причины

Повреждение ахиллова сухожилия может вызваться следующими факторами:

• прямая травма – удар непосредственно по натянутому сухожилию;
• непрямая травма – происходит при падении с высоты на вытянутый носок, при резком тыльном сгибании стопы или при резком сокращении икроножных мышц и разогнутой ноге (например, при прыжке);
• острым или режущим предметом.

Наиболее уязвимо пяточное сухожилие у людей 30-50 лет. Это объясняется тем, что к этому возрасту в его тканях происходят дегенеративные изменения, уменьшающие его прочность. Человек такого возраста еще считает себя здоровым и подготовленным к физическим нагрузкам и часто переоценивает свои возможности.

Разновидности разрывов ахиллова сухожилия

В зависимости от характера повреждений выделяют такие виды разрыва ахиллова сухожилия:

• открытое повреждение – наступает при воздействии режущих или колющих предметов и сопровождается нарушением целостности кожи;
• закрытый разрыв –наступает при сильном сокращении трехглавой мышцы и не сопровождается повреждениями кожи;
• прямой разрыв – наступает при ударе тупым предметом по сухожилию;
• непрямой разрыв – наступает под воздействием тяжести тела;
• полный разрыв – сопровождается полным разрывом всех волокон сухожилия;
• неполный разрыв – происходит разрыв не всех волокон сухожилия.

Симптомы

Основным симптомом разрыва пяточного сухожилия является резкая и интенсивная боль, возникающая в момент повреждения. Больные иногда сравнивают ее с ощущением пореза или удара. В момент разрыва может ощущаться звук в виде треска или хруста.

При полном разрыве сухожилия человек не может сгибать голеностопный сустав, а при частичном – движения становятся ослабленными. Любые попытки движений вызывают резкую боль. Походка больного существенно нарушается, он сильно хромает, а в некоторых случаях из-за интенсивной боли не может наступать на поврежденную ногу.

В месте травмы появляется отек, а при ощупывании места, которое расположено на 4-5 см выше прикрепления сухожилия к пяточной кости, обнаруживается «провал». Позднее отек становится более распространенным и в этом же месте появляется кровоизлияние. За несколько дней синяк может увеличиваться и опускаться до кончиков пальцев.

Первая доврачебная помощь

При подозрении на разрыв ахиллова сухожилия человеку необходимо принять обезболивающий препарат и перед транспортировкой в больницу выполнить иммобилизацию конечности. Для этого может использоваться лестничная шина. При ее наложении нога должна быть слегка согнута в коленном суставе и максимально в голеностопном. Шина накладывается от верхней трети бедра до пальцев. После этого к месту повреждения для уменьшения кровоизлияния и отека нужно приложить холод.

Диагностика

При подозрении на разрыв пяточного сухожилия необходимо обратиться к травматологу. Врач изучит жалобы больного и уточнит обстоятельства, приведшие к травме.

Для выявления разрыва пяточного сухожилия выполняются следующие тесты:

• тест Томпсона – верхняя треть икроножной мышцы сдавливается рукой, в норме такое действие должно вызывать сгибание стопы, а при разрыве сухожилия сгибание не происходит;
• тест сгибания коленей – больной ложится на живот и сгибает ноги в коленных суставах, в норме стопы при этом направлены вверх, а при разрыве сухожилия носок пораженной ноги будет свисать ниже;
• тест с манжетой сфингмоманометра – на голень пораженной ноги надевают манжету и накачивают ее до 100 мм рт. ст., врач двигает стопой больного и если при этом показатели не поднимаются до 140 мм рт. ст., то ахиллово сухожилие является разорванным;
• тест с иглой – в место перехода апоневроза в ахиллово сухожилие вводится иголка для инъекций, больного просят подвигать стопой и наблюдают за отклонениями иглы.

Все тесты для выявления разрыва пяточного сухожилия могут не выполняться. Для подтверждения диагноза достаточно двух положительных результатов тестов.

При необходимости в сложных случаях для уточнения диагноза и определения степени повреждения сухожилия могут назначаться:

• рентгенография;

Лечение

Для лечения разрывов пяточного сухожилия могут применяться консервативные и хирургические методы.

Консервативные методы

Консервативный способ направлен на обездвиживание ноги с вытянутым носком при помощи лонгета на 1,5-2 месяца. Этот метод позволят приблизить концы сухожилия и обеспечить их срастание. Метод иммобилизации конечности при разрывах ахиллова сухожилия определяется в зависимости от тяжести клинического случая.

Правильно выполненный и наложенный лонгет из обычного гипса достаточно обездвиживает конечность, но его ношение сопряжено с рядом недостатков:

• приспособление тяжелое и некомфортное;
• во время ношения лонгета движения в суставе невозможны и во время реабилитации могут появляться сложности с его разработкой;
• нельзя допускать контакт приспособления с водой и больной не может полноценно мыться;
• во время ношения лонгет может ломаться, а если его делать очень толстым, то носить его очень тяжело;
• гипс может раскрошиться и попасть в пространство между кожей и лонгетом, вызвав множество неудобств.

Для удобства больного иммобилизация может выполняться не лонгетом из гипса, а при помощи брейсов или ортезов. Их основное преимущество заключается в том, что они позволяют регулировать угол обездвиженной стопы и облегчают дальнейшую реабилитацию.

Обездвиживание поврежденной ноги может выполняться при помощи пластиковых гипсов, выполненных из полимеров. Они намного удобнее для больного, т. к. легче обычного гипса и не подвержены воздействию воды.

Методики современной хирургии позволяют проводить функциональную иммобилизацию, при которой голеностоп больного обездвиживается не полностью. Она выполняется при помощи особых ортезов или специальных лонгетов из гипса или полимерных материалов. К таким приспособлениям добавляется каблук, на который больной опирает ногу.

Недостатки консервативных методов

При разрыве сухожилия происходит нарушение целостности кровеносных сосудов и в месте травмы образуется кровоизлияние. Появившаяся гематома мешает полноценному сближению концов поврежденного сухожилия. Впоследствии оно срастается с удлинением и становится менее крепким и сильным. После завершения лечения риск его разрыва в будущем возрастает в три раза и более, а сила движений в суставе становится ниже.

В ряде случаев на момент разрыва в волокнах сухожилия уже присутствуют дегенеративные изменения. Оно становится разволокненным и хуже срастается. Иногда консервативное лечение не может обеспечить его восстановления и спустя несколько недель после иммобилизации приходится проводить хирургическое вмешательство по его сшиванию.

Учитывая все недостатки консервативных методов, можно сделать выводы о том, что они могут применяться только в тех случаях, когда лечение началось в течение первых нескольких часов после травмы, а пациент не занимается профессиональным спортом и не ведет достаточно активный образ жизни. Обычно такие способы терапии рекомендуются для пожилых людей, а в остальных случаях более оправдано выполнение хирургической операции, позволяющей точно сопоставить и сшить волокна поврежденного сухожилия. Такой способ обеспечивает более надежный и быстрый результат.

Хирургические методы

Хирургическая операция при разрывах пяточного сухожилия должна выполняться как можно раньше после травмы. Это объясняется тем, что со временем мышцы становятся короче и точное сопоставление разорванных концов провести сложнее, а через 18-20 дней выполнить такое вмешательство уже невозможно.

Для обезболивания таких хирургических операций может применяться спинномозговая анестезия, местная анестезия или внутривенный наркоз. Выбор методики зависит от состояния здоровья больного.

При классической операции на задней поверхности голени делается разрез кожи длинной 8-10 см. Хирург проводит доступ к сухожилию, «зачищает» его края и сшивает сухожильным швом. Методик выполнения таких швов множество, а самым распространенным является шов Krackow. Он накладывается на оба конца поврежденного сухожилия, а края нитей связываются. После завершения шва хирург ушивает рану послойно.

У классической операции по сшиванию ахиллова сухожилия есть ряд недостатков:

• длинный разрез, оставляющий шрамы и доставляющий эстетический дискомфорт;
• длительное заживление раны у больных с сахарным диабетом.

Для их исключения могут проводиться операции по чрескожному сшиванию сухожилия: по Трачуку, Ма, Griffith и др. Во время таких вмешательств разрез кожи не проводится и сшивание сухожилия выполняется через проколы. Чрескожное сшивание так же имеет ряд недостатков:

• хирург не может видеть концы сухожилия, и их сопоставление при сшивании может быть неточным;
• вблизи от сухожилия располагается икроножный нерв, который может попадать в петлю нитей.

Полностью исключить такие возможные осложнения вмешательств по сшиванию ахиллова сухожилия позволяют современные хирургические технологии:

1. Система для малоинвазивного сшивания Achillon. Для наложения швов и точного сопоставления концов сухожилия достаточно выполнение небольшого разреза до 3-4 см.
2. Система Tenolig. Эта технология работает по гарпунному принципу и дает возможность точно сшивать края сухожилия почти без разреза.

Спустя 3 недели после разрыва ахиллова сухожилия его сшивание не может проводиться по вышеперечисленным методикам. Для его восстановления в таких случаях может выполняться пластика сухожилия. Для этого может проводиться только открытая операция с выполнением длинного разреза. Она выполняется по разным методикам. В качестве трансплантата могут применяться участки сухожилия, взятые из его верхнего конца, другие сухожилия или синтетические материалы.

При повторных разрывах ахиллова сухожилия хирургическое вмешательство может проводиться только по открытой методике.