Зависит от наличия капилляров. Толщина их слоя эквивалентна толщине слоя нервных волокон, поэтому и в норме различна градация цвета: от почти красного в носовой части до бледно-розового в височной. У молодых людей часто цвет желто-розовый, у детей до 1 года цвет диска бледно-серый.

При патологии – ДЗН может быть деколорирован, гиперемирован, синюшно- серый. Однотонность окраски - аномальное развитие ДЗН (часто при этом амблиопия) наблюдается при тапеторетинальной дистрофии, в старческом возрасте.

Границы.

Четкие в норме или стушеваны при патологии. Офтальмоскопической границей диска является край хориоидеи. Когда имеется недоразвитие сосудистой оболочки, косое положение диска или растяжение заднего полюса глаза при миопии (миопический конус) – сосудистая оболочка отходит от края диска.

Старческий нимб – перипапиллярная зона атрофии без заметных расстройств зрительных функций.

Размеры.

Отметить нормальный размер (истинный размер 1200-2000 микрон), увеличен или уменьшен. В гиперметропических глазах диски визуально обычно меньше, в эмметропических – больше. С возрастом размеры диска не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется, эта атрофия проявляется уплощением ДЗН.

Форма. В норме круглая или слегка овальная.

Центральное углубление (сосудистая воронка, физиологическая экскавация) – место входа и выхода сосудов сетчатки. Формируется к 5-7 годам. Максимальный диаметр в норме 60% от диаметра диска (ДД), площадь – 30% от всей площади диска. В некоторых случаях экскавация отсутствует и центральная часть диска занята глиальной и соединительной тканью (мениск Кунта) и сосудами сетчатки. Иногда (у 6% эмметропов) физиологическая экскавация доходит в глубину до решетчатой пластинки склеры и последняя видна как белый овал с темными точками.

Патологическая экскавация (глаукомная) отличается размерами, глубиной, прогредиентным течением вплоть до прорыва к краю ДЗН (отношение диаметров Э/Д от 0,3 до 1,0), наличием параллакса сосудов по краю диска.

Уровень по отношению к плоскости глазного дна.

В норме носовой, верхний и нижний участки ДЗН несколько выстоят по сравнению с окружающей тканью сетчатки (проминенция в стекловидное тело), а височный находится на одном уровне с сетчаткой.

Атипичный ДЗН («косой диск») – встречается в 1% случаев в здоровых глазах. Из-за косового хода ДЗН в склеральном канале такой диск имеет суженную в горизонтальном меридиане форму, пологое положение всей височной стороны и подрытый носовой край экскавации.

Отеки ДЗН:

Воспалительный (неврит-папиллит),

Циркуляторные (передняя ишемическая нейропатия, васкулит диска – неполный тромбоз ЦВС),

Гидродинамический (застойный диск).

Псевдозастойный диск – у ¼ пациентов с гиперметропией, бывает обусловлен и друзами. Причина в гипертрофии глиальной ткани в центральном углублении диска в период внутриутробного развития. Степень выраженности различна. Часто это увеличение насыщенности розового цвета, некоторая смазанность носовой, верхней и нижней границы при нормальном состоянии сосудов сетчатки. Для исключения патологии необходимо динамическое наблюдение с контролем зрительных функций, контролем размеров слепого пятна (здесь не увеличены).

Недоразвитие папилло-макулярного сектора диска : ДЗН имеет бобовидную форму. Височный сектор отсутствует, в этом участке отмечается отложение пигмента.

Колобома входа диска – в области диска видно широкое отверстие размером в 2-2,5 ДД, окруженного пигментом. На дне отверстия, которое находится на 3-4 диптрии ниже уровня сетчатки, виден розовый диск. Центральные сосуды взбираются по боковой поверхности этой впадины на поверхность сетчатки. Зрительные функции, как правило, не нарушены.

Миелиновые оболочки волокон области диска и сетчатки (у 0,3% людей). В норме у людей граница их распространения – решетчатая пластинка. Офтальмоскопически миелиновые волокна с четкими границами, идут из глубины диска, напоминают языки белого пламени. Сосуды сетчатки теряются в этих языках. На зрение не влияют.

Инверсия диска – обратное расположение, при этом сосуды сетчатки располагаются в височной половине диска, а не носовой.

Симптом Кестенбаума – уменьшение числа сосудов на диске менее 7 (симптом атрофии зрительного нерва).

Друзы диска – аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-белых узелков, расположенных на поверхности диска или в его ткани. Диски с друзаи не гиперемированы, границы могут быть фестончатыми, нет экссудата и венозного стаза. Физиологическая экскавация сглажена, края стушеваны, неровные. В сомнительных случаях – флюоресцентная ангиография.

Эвульзия – вырывание зрительного нерва из склерального кольца. Офтальмоскопически – вместо диска видно отверстие.

Авульзия – разрыв, отрыв диска от склерального кольца. Диск при этом остается на месте. Острота зрения = 0.

Омнубеляция – периодические затуманивания, преходящая потеря зрения, проявляющиеся при повышении внутричерепного давления.

У новорожденных светло-желтая, по размеру соответствует площади ДЗН. К 3-5 летнему возрасту желтоватый фон уменьшается и макулярная область почти сливается с розовым или красным фоном центральной зоны сетчатки. Локализация определяется в основном по бессосудистой центральной зоне сетчатки и световым рефлексам, располагающимся примерно на 25 0 темпоральнее ДЗН. Макулярный рефлекс определяется в основном до 30 лет, затем постепенно угасает.

Сетчатка

Прозрачность.

В норме прозрачная (даже слой пигментного эпителия). Толщина у ДЗН 0,4 мм, в области макулы 0,1-0,03 мм, у зубчатой линии 0,1 мм. Фон глазного дна розовый. Следует осмотреть ближнюю, среднюю и крайнюю периферию.

Первая зона, иначе – задний полюс – круг, радиус которого равен удвоенному расстоянию от ДЗН до фовеолы. Вторая – средняя зона – кольцо, расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области. Третья зона – остальная часть сетчатки кпереди от второй. Она наиболее подвержена ретинопатии.

Паркетное глазное дно – неравномерно красного цвета, на котором видны полосы, образуемые сосудами и более темные участки между ними. Это обусловлено незначительным количеством ретинального пигмента и большим количеством пигмента сосудистой оболочки (вариант нормы).

Аспидное глазное дно – фон аспидно-серый. Норма для людей темной расы.

Альбинотическое глазное дно : бледно-розовой окраски (мало пигмента в слое пигментного эпителия сетчатки и хориоидее и просвечивает склера). Сосудистый рисунок хориоидеи хорошо виден.

«Истончение сетчатки» - этот офтальмологический термин неверен в принципе, так как даже отсутствие сетчатки не ведет к изменению цвета глазного дна. Если видны сквозь сетчатку крупные и средние сосуды хориоидеи, это означает, что слой пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярный слой сосудистой погибли.

А) Калибр.

Отметить состояние калибра сосудов (артерии и вены): нормального калибра, сужены, расширены, облитерированы. При сужении артерий отметить артериовенозное соотношение.

Нормальная разница в соотношении калибра А и В наиболее выражена у новорожденных 1:2, уменьшается с возрастом – у взрослых 2:3 и снова увеличивается у пожилых.

Б) Ход сосудов.

Отметить: в норме, патологическая извитость, артериовенозный перекрест.

ЦАС и ЦВС имеют по 4 ветви, снабжая кровью 4 квадранта сетчатки – верхний и нижний височные, верхний и нижний носовые. Проходят сосуды в слое нервных волокон, мелкие веточки разветвляются до наружного сетчатого слоя. До первого разветвления сосуды называются сосудами первого порядка, от первого до второго – сосудами второго порядка и т.д.

анонимно

Здравствуйте! Мне 20 лет. Зрение 1/09. 2 года назад при взгляде на небо или другую светлую поверхность стала замечать плавающие круглые прозрачные пузырьки и соединения из них. Была на осмотре у офтальмолога. После осмотра глазного дна врач сказал следующее: диски бледные, границы четкие, вены плотные, извитые, артерии узкие, в MZ отечность, дистрофические изменения. Диагноз - макулодистрофия обоих глаз. Что Вы можете сказать по поводу приведенных выше симптомов и поставленного диагноза? Каково лечение?

Здравствуйте! Наиболее вероятно, что жалобы соответствуют деструкции стекловидного тела. В большинстве случаев это не лечится, но и на зрение не влияет. Требует осмотра для исключения заболеваний, которые могли бы к этому привести. Макулодистрофия не излечивается полностью, "сухая форма" - назначаются поливитамины, препараты для поддержания функций глаза. При "влажной форме" показано введение внутрь глаза специального препарата, курсы требуют повторения. Для определения формы проводится оптическая когерентная томография сетчатки. Дать точные рекомендации можно только после очного обследования.

анонимно

Была на дополнительном обследовании в областной офтальмологической клинической больнице. После осмотра врачем-офтальмологом диагноз "Макулодистрофия обоих глаз" не подтвердился. Было выдано консультационное заключение: OU - спокойные. Среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно- розовые, границы четкие. артерии незначительно сужены, вены не изменены. Сетчатка розовая. В макуле рефлекс хороший. Скажите, пожалуйста, как определяется макулодитстрофия - при обычном осмотре глазного дна или только путем проведения томографии? Что такое рефлекс в макуле? Что Вы порекомендуете для лечения деструкции стекловидного тела? Какие капли можно использовать для лечения?

анонимно

Здравствуйте! Обращалась уже к Вам по поводу макулодистрофии. Была на дополнительном обследовании в областной офтальмологической клинической больнице. После осмотра врачем-офтальмологом диагноз "Макулодистрофия обоих глаз" не подтвердился. Было выдано консультационное заключение: OU - спокойные. Среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно- розовые, границы четкие. артерии незначительно сужены, вены не изменены. Сетчатка розовая. В макуле рефлекс хороший. Никаких глазных заболеваний не выявлено, а на счет плавающих частичек мне сказали, что они практически у всех сейчас и что возможно это связано с пониженным давлением (90/60).Никакого лечения не назначили. Скажите, пожалуйста, как определяется макулодитстрофия - при обычном осмотре глазного дна или только путем проведения томографии? Что такое рефлекс в макуле? Что Вы порекомендуете для лечения деструкции стекловидного тела? Какие капли можно использовать для лечения?

Кафедра глазных
болезней
РУДН
Световые рефлексы
глазного дна
Выполнила: Борянова Н.В.

ВОДОВОЗОВ Александр Михайлович
7 октября 1918 г. - 27 апреля 2007 г.
Александр Михайлович родился 7 октября 1918 г. в
Одессе. За год до начала Великой Отечественной
войны он окончил Одесский медицинский институт
В 1954 г. он защитил кандидатскую диссертацию на тему
«Продление действия пенициллина при местном
применении в офтальмологии».
В 1962 г. А. М. Водовозов был избран на должность
заведующего кафедрой глазных болезней
Волгоградского медицинского института. В 1963 г.
защитил докторскую диссертацию, посвященную
результатам многолетних исследований глазного дна
светом различного спектрального состава. Возглавляя
в течение 30 лет указанную кафедру, профессор А. М.
Водовозов во всей полноте раскрыл свои
незаурядные способности и проявил себя как
талантливый ученый мирового уровня,
высококвалифицированный клиницист-офтальмолог,
блестящий офтальмохирург, прекрасный лектор и
опытный педагог.

А. М. Водовозовым был детально разработан метод исследования дна глаза,
названный им офтальмохромоскопией, обобщены и подробно описаны другие
методы исследования глаза в трансформированном свете, проведена
уникальная работа по изучению световых рефлексов глазного дна.
Многочисленные научные работы Александра Михайловича и его учеников, кроме
указанных проблем, посвящены описанию детальной офтальмологической
симптоматики, патогенезу миопии, косоглазия, вопросам офтальмохирургии. Им
опубликованы 9 монографий, три из которых в виде атласов. А. М. Водовозов -
автор 420 научных работ. Под его руководством выполнено 20 кандидатских и 4
докторских диссертации.
Яркой страницей жизни А. М. Водовозова явилась его изобретательская
деятельность. Она включала в себя новые способы диагностики и лечения, в
частности хирургического, глазных заболеваний, новые приборы и инструменты,
многим из которых присвоено имя автора. Александр Михайлович имел 20
авторских свидетельств на изобретения.
А. М. Водовозов внес немалый вклад в организацию офтальмологической помощи в
Волгограде и области.

Александр Михайлович был одним из
инициаторов открытия в Волгограде филиала МНТК
«Микрохирургия глаза». Он являлся заместителем
председателя президиума правления
Всероссийского общества офтальмологов,
редактором раздела «Офтальмология» Большой
медицинской энциклопедии, членом редколлегии
журнала «Офтальмохирургия». Успешная работа А.
М. Водовозова ознаменована орденами Красной
Звезды и «Знак Почета», многими медалями,
Почетными грамотами Верховного Совета РФ. Он
был избран академиком Нью-Йоркской академии
наук, признан Американским биографическим
институтом одним из лидеров интеллектуального
влияния конца XX века.
С 2000 г. профессор А. М. Водовозов жил в Германии.

Причины и условия возникновения световых
рефлексов
2 вида отражения
рассеянное (диффузное) - плоская картинка
зеркальное - глубина поверхности
благоприятные условия для возникновения
зеркального отражения создаются, как правило, при
переходе из среды с меньшим показателем
преломления в среду с большим показателем.
На глазном дне такие условия создаются на границе
стекловидного тела и сетчатки. (Dimmer).

Поверхность, зеркально отражающая
лучи
1. внутренняя пограничная мембрана сетчатой
оболочки (Jaeger, 1869, Dimmer 1891, Горбань
1967).
2. в стекловидном теле (Weiss 1879, Bedell 1955)
3. тонкий слой жидкости, между внутренней
пограничной мембраной и стекловидным
телом (Planten 1968)
4. Несколько отражающих поверхностей
(Водовозов 1980)

Влияние формы отражающей поверхности на вид и
движение светового
рефлекса
Рефлекс, сформированный выпуклой поверхностью
(опухоль), будет перемещаться при исследовании в прямом
виде в ту же сторону, что и офтальмоскоп, и в
противоположную при исследовании в обратном виде.
Рефлекс, сформированный вогнутой поверхностью перемещается в противоположном движению объекта
направлении.
Цилиндрическая поверхность формирует рефлекс в виде
линии, полоски.
Поверхность тороидной формы - рефлекс в виде кольца
(пример -макулярный рефлекс).
Коническая поверхность - рефлекс треугольной формы.
Овоидная поверхность - рефлекс овальной формы.

Факторы, влияющие на регистрацию
световых рефлексов
Вид офтальмологического
исследования
Ширина зрачка
Интенсивность освещения

10.

Виды офтальмоскопии
Прямая
офтальмоскопия
Обратная
офтальмоскопия

11.

12.

13.

14.

15.

Зависимость рефлектирования от возраста, рефракции и
степени пигментации глазного дна
Возраст
Отсутствие макулярного рефлекса (и др. рефлексов) у новорожденных.
Объяснение:
Не сформирована область центральной ямки (плоский рельеф поверхности
сетчатки, не сформированы все углубления и выступы).
Пониженная отражательная способность внутренней пограничной
мембраны.
К концу 1-ого года жизни большинство рефлексов на дне глаза уже видно.
Полное формирование рефлексов заканчивается к 4-5 годам.
Максимальной яркости все рефлексы достигают к 6-7 годам и хорошо видны
до 25 лет, после чего они начинают постепенно затухать и к старости
некоторые рефлексы исчезают.
Если не учитывать возрастного ослабления рефлектирования сетчатки,
то можно заподозрить патологию там, где в действительности ее
нет.

16.

Причины ослабления и исчезновения рефлексов
на дне глаза пожилых лиц
Снижение освещенности из-за возрастного сужения зрачка и
помутнения сред, а также из-за возможных изменений
соотношения показателей преломления стекловидного тела и
сетчатки (Sthali, 1919).
Изменение оптических свойств внутренней пограничной
мембраны (Горбань А.И.)
С возрастом происходят структурные изменения на границе
сетчатки и стекловидного тела, связанные с инволюцией тканей
организма и в первую очередь тканей эктодермального
происхождения (кожа, нервная система). Пограничная
мембрана теряет свою обычную гладкость, зеркальность,
поверхность ее становится более шероховатой. Параллельно
этому может иметь место расширение пространства между
сетчаткой и стекловидным телом или даже так часто
регистрируемая у пожилых лиц задняя отслойка стекловидного
тела. (Водовозов A.M.)

17.

Вопрос о возрастом угасании рефлексов до
конца не ясен, так как не исключено, что
наличие или отсутствие рефлексов может
явиться одним из очень наглядных признаков
старения и, в частности, старения нервной
системы, что с точки зрения геронтологии и
гериатрии может оказаться важным для
оценки состояния нервной системы.

18.

Рефракция
Очень яркими оказываются рефлексы при
дальнозоркости
Наименее яркими и выраженными являются
рефлексы при миопии (в связи изменением
поверхности внутренней пограничной мембраны
при ее растяжении, депигментацией глазного дна,
и возможно, с задней отслойкой стекловидного
тела)
При астигматизме наблюдаются своеобразные
изменения формы рефлексов

19.

Пигментация глазного дна
Чем слабее пигментация, тем хуже видны
рефлексы и наоборот (Leibreich, 1863; Haab
1895).
Причина: спектральная селекция света (большая
часть длинноволновых лучей не отражается, а
поглощается, и зеркально отраженные лучи
начинают доминировать, кроме того, в силу
контраста светлые рефлексы лучше видны на
темном фоне, чем на светлом).

20.

Классификация световых рефлексов
глазного дна
Рефлексы глазного дна
нормальные
патологические

21.

I. Нормальные рефлексы глазного дна и их
патологические видоизменения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Фовеолярный рефлекс: нормальный, патологический, ложный,
отсутствие фовеолярного рефлекса.
Макулярный рефлекс: нормальный, патологический, ложный,
исчезновение макулярного рефлекса.
Интрамакулярный, парамакулярный, перимакулярный
рефлексы.
Плоскостной и околососудистые: нормальные, патологические
(бликовые рефлексы).
Точки Фроста (Гунна).
Вертикально-линейные рефлексы.
Рефлексы (световые полоски) на сосудах: нормальные,
патологическ (усиление яркости, расширение полоски, рефлексы
медной и серебряной проволоки, крапчатый рефлекс,
поперечный и исчезновение рефлекса

22.

II. Патологические рефлексы
1.
2.
3.
4.
5.
Веерный рефлекс
Очаговые рефлексы
Околодисковые рефлексы
Линейные рефлексы
Стационарные рефлексы: монетовидные
рефлексы, лоскутные, целлофановая макула.
6. Металлоидные рефлексы: золотистый и
серебистый.
7. Кристаллические рефлексы

23.

Нормальные световые рефлексы глазного дна
Нормальный фовеолярный рефлекс
Этот рефлекс при исследовании в прямом виде офтальмоскопом чаще
всего имеет вид яркой блестящей точки или пятнышка,
перемещающегося в противоположную от движения прямого
офтальмоскопа сторону (значительно лучше виден при
исследовании коротковолновым светом).
Патологический фовеолярный рефлекс
Он возникает при изменениях формы и величины фовеолы.
Форма тусклого, расплывчатого пятна - уплощение фовеолы
Эллипсовидная, штриховая и другие неправильные формы изменение нормальной сферической формы фовеолы в результате
атрофии или отека сетчатки.
Растяжение фовеолярного рефлекса - при астигматизме (при
прямом астигматизме он вытянут в вертикальном направлении,
при обратном - в горизонтальном.

24.

Ложный фовеолярный рефлекс
Рефлекс, образующийся не вогнутой, а выпуклой поверхностью.
Чаще всего он возникает на макулярной кисте сетчатки, может
быть образован центрально расположенным проминирующим
очажком и реже - отграниченной отслойкой гиалоидной
мембраны стекловидного тела.
По внешнему виду не отличается от нормального или
патологического фовеолярного рефлекса.
Дифференцировка: по направлению движения - если смещение
рефлекса " происходит одноименно с движением прямого
офтальмоскопа, то это ложный фовеолярный рефлекс.

25.

Макулит. Макулярный рефлекс деформирован, состоит
из отдельных двухконтурных полос. Видны два
фовеолярных рефлекса, один из них ложный.

26.

Отсутствие фовеолярного рефлекса
Это явление указывает на уплощение центральной ямочки
или на то, что пограничная мембрана в данной области
потеряла способность зеркально отражать свет.
Уплощение фовеолы чаще всего сопровождается
уплощением всей центральной ямки и ее валикообразно
утолщенного края, а значит и исчезновением
макулярного рефлекса.
Причины:
Миопия высокой степени
Отек сетчатки
Превращение послойного отверстия в макуле в сквозное

27.

Нормальный макулярный рефлекс
Первым высказал мысль о том, что макулярный рефлекс
образован выпуклой валикообразной поверхностью
вокруг центральной ямки, по - видимому, Gunn (1887).
Однако убедительно обосновал эту точку зрения Dimmer
(1891).
Макулярный рефлекс - рефлекс, расположенный по краю
центральной ямки.
Нормальный макулярный рефлекс имеет вид лежачего
овала. Как блестящая рамка, этот рефлекс окружает
темно-коричневое пятно центральной области дна глаза.
При исследовании прямым офтальмоскопом, этот
рефлекс смещается в ту же сторону, что и
офтальмоскоп.

28.

Нормальный макулярный рефлекс.
При установке зеркала офтальмоскопа по зрительной оси видны
макулярный и парамакулярный рефлексы.

29.

Патологический макулярный рефлекс
Возникает, как правило, при небольших изменениях
поверхности сетчатой оболочки в центральной области.
Причины:
Отек сетчатки
Уплощение центральной ямки, сопровождающийся
незначительным сморщиванием поверхности
Вид рефлекса:
Рефлекс расширен, кажется прерывистым, состоящим из
отдельных бликов, границы его размыты.

30.

Ложный макулярный рефлекс
Такая клиническая картина, при которой на месте истинного
макулярного рефлекса располагается рефлекс,
обусловленный каким-либо очаговым процессом,
симулирующим своим расположением нормальный или
патологический макулярный рефлекс.
Причины:
Центральные очаговые хориоретиниты (круговой рефлекс
вокруг центрального очага по размерам совпадает с
макулярным рефлексом).
Дифференцировка: при исследовании прямым
офтальмоскопом смещается в противоположную от
офтальмоскопа сторону.

31.

Ложный макулярный рефлекс при
центральном очаговом хориоретините.

32.

Отсутствие макулярного рефлекса
Отсутствие макулярного рефлекса является не менее
ценным диагностическим признаком, чем наличие
патологического рефлекса.
Причины:
Центральные тапеторетинальные дистрофии (и ряд
других поражений)
Атрофия сетчатки центральной области глазного дна

33.

Интрамакулярный, парамакулярный,
перимакулярный рефлексы.
Иногда внутри большого макулярного рефлекса становится виден рефлексв
виде кольца или серпа.
Объяснение: склоны центральной ямки не всегда имеют форму плоской
воронки. У некоторых людей на этом склоне образуется валикообразное
выпячивание.
Во многих случаях наблюдается вокруг макулярного рефлекса еще один
круговой рефлекс - парамакулярный. Он более широкий и размытый, чем
макулярный рефлкс.
Объяснение: сетчатка за макулярным валом образует круговую вогнутость.
За парамакулярным рефлексом располагается еще один дуговой рефлекс,
перемещающийся в ту же сторону, что и офтальмоскоп. Значит
поверхность сетчатки в центральной области на разрезе должна иметь
волнообразный характер с двумя подъемами и одной впадиной.

34.

Схематичное изображение нормальных
рефлексов в центральной области дна глаза

35.

Паравазальные рефлексы
Расположены рядом с сосудами и особенно хорошо видны
вдоль более крупных сосудов, повторяют их изгибы.
Паравазальный рефлекс можно переместить на сосуд,
световая полоска при этом тускнеет.
De Speyer (1953) впервые отметил ритмичное перемещение
параваскулярных рефлексов синхронно с пульсом.
Объяснение: передача пульсации сосуда на
пограничную мембрану, колебания которой
становятся заметными по перемещению рефлексов.

36.

Плоскостной рефлекс сетчатки
Это рефлекс, наблюдаемый между сосудами и на бессосудистых
участках (кроме макулярной области), является очень полиморфным.
Он принимает формы пятен, расплывчатых фигур, полос, которые
легко трансформируются или исчезают при малейших смещениях
офтальмоскопа или взгляде обследуемого.
Причина появления паравазальных и плоскостных рефлексов
заключается в том, что более крупные стволы сосудов сетчатки
приподнимают внутреннюю пограничную мембрану, разделяя
поверхность сетчатки на многочисленные вогнутые поверхности,
имеющие различные формы. В том месте, где нет крупных сосудов,
рефлексы образуются за счет сферической вогнутости самой сетчатки, и
малейшие изменения, нарушающие эту сферичность, влияют на вид
плоскостного рефлекса, что имеет диагностическое значение.

37.

Патологический плоскостной рефлекс бликовый рефлекс
Этот рефлекс возникает чаще всего при отеке сетчатки. Он
описывается в литературе под различными названиями:
рефлекс типа зыби, отблеск скомканной фольги.
При движениях офтальмоскопа рефлексы так бессистемно
перемещаются, что создается впечатление отражения от
зыбящей поверхности воды.
В центральной области дна глаза они нередко встречаются при
тупых травмах, при невритах зрительного нерва, в том
числе при ретробульбарных.
С ликвидацией отека, как правило, исчезают и бликовые
рефлексы.

38.

Точки Фроста (Гунна)
Очень мелкие, округлые, а при исследовании в бескрасном
свете скорее полигональные точечные рефлексы. Они лучше
всего видны вокруг диска зрительного нерва и дальше от
него у молодых людей с темнопигментированным дном.
Картина напоминает звездное небо. В отличие от многих
других нормальных рефлексов глазного дна, эти рефлексы не
смещаются при перемещении источника света. Они при этом
то вспыхивают, то гаснут.
Рефлексы Фроста, по-видимому, возникают на пограничной
мембране.
Скорее всего конкретными местами возникновения этих
точечных рефлексов являются воронкообразные углубления,
образованные расширенными окончаниями мюллеровых
волокон.

39.

Точки Фроста

40.

Вертикально- линейные рефлексы
Преимущественно наблюдаются на дне глаза людей с
гиперметропической рефракцией.
Лучше видны на узком или среднем зрачке. Имеют вид
густого частокола очень тонких светлых линий,
расположенных, как правило, между диском
зрительного нерва и макулой. Чаще они видны между
сосудистым пучком и горизонтальной линией,
соединяющей фовеолу с диском.
В диагностике большой значимости не играют, хотя
исчезают, если на месте их обычного расположения
возникает отек или складчатость сетчатки.

41.

Вертикально-линейные рефлексы
глазного дна

42.

Рефлексы (световые полоски) на сосудах
Теории поверхностей, на которых
возникают рефлексы
1. внутренняя пограничная мембрана
2. передняя стенка сосуда
3. передняя стенка столба крови, т.е. поверхность краевого слоя
плазмы
4. передняя поверхность аксиального потока, состоящего
преимущественно из эритроцитов
5. задняя поверхность сосудистой стенки
По исследованию Водовозова A.M. : исключается пограничная
мембрана, задняя стенка сосуда. Подтверждается связь
рефлекса с током крови.

43.

Нормальные световые рефлексы на
сосудах
На артериях сетчатки нормальные световые рефлексы шире и
ярче, чем на венах.
Световой рефлекс на артериях занимает приблизительно 1\4 - 1\3
диаметра сосуда, а на венах 1\10 - 1\12 просвета сосуда.
Dimmer предложил сравнительный калиброметр, на котором
нанесены две красные полосы, иммитирующие сосуд.
Незакрашенная полоса в центре соответствует рефлексу.
Вместе с уменьшением калибра сосуда соответственно
суживается и рефлексная полоса. При широком зрачке
рефлексы на сосудах становятся шире и в частности, на венах
занимают до 1\6 просвета сосуда. Цвет рефлекса на артериях
светло-красный или розовый, в то время как на нормальной
вене он имеет почти белый цвет.

44.

Сравнительный калиброметр Диммера для
определения относительной ширины световой
полоски на сосудах сетчатки

45.

Патологические изменения рефлексной
полоски на сосудах
Усиление яркости световой полоски
Усиление яркости может наступить по двум причинам: вопервых, вследствие функционального сужения артерий,
когда сосуд становится более выпуклым, в связи с чем
изображение источника света на нем становится хотя и
уже, но ярче, во-вторых, в результате склерозирования
сосудистой стенки, что способствует усилению
отражательной способности ее.
На венах рефлекс становится ярче при венозном стазе.
Причины тут те же, что и при большем кровенаполнении
артерий, но и разница в цвете проступает резче.

46.

Расширение световой полоски
На артериях вследствие склеротических изменений сосудистой
стенки происходит расширение световой полоски. Сосудистая
стенка становится менее прозрачной и начинает не только
пропускать, но и отражать свет.
Расширение световой полоски на артериях сопровождается
усилением рефлектирования и выраженной неравномерностью
рефлекса, что связано с характерным для склероза гнездным,
неравномерным поражением сосудистой стенки. На
пораженном участке рефлекс может быть шире и ярче, а выше
или ниже - более узким и менее ярким.
Дифферениировка: использование компрессионной
офтальмоскопии. При сдавлении глазного яблока до остановки
кровотока в артериях, нормальный рефлекс на них исчезает, а
патологический усиливается или становится гнездным.

47.

Схема расширения световой полоски на
склерозированных сосудах

48.

Крапчатость световой полоски.
Это явление заключается в том, что рефлекс на
сосудах не только расширяется, но
становится неравномерным, как бы
состоящим из отдельных блестящих точек,
черточек, крапинок. Крапчатость является
следствием неравномерного
склерозирования сосудистой стенки.

49.

Рефлекс (симптом) медной проволоки
Заключается он в изменении цвета световой полоски и
одновременном усилении рефлектирования. Рефлекс приобретает
золотистый блеск и напоминает раскаленную проволоку.
Объяснение: образование в стенке сосуда отдельных
липоидных пятен, соответственно расположению которых
рефлексная полоса приобретает желтоватое окрашивание.
Friedenwald (1930) гистологически доказал, что симптом медной
проволоки является результатом гиалинового перерождения
сосудистой стенки.
Рефлекс (симптом) серебряной проволоки
Он имеет вид яркого узкого блестящего рефлекса на красном фоне
столба крови. Объяснение: весь склерозированный сосуд без
признаков наличия столба крови в результате изменения
плотности артериальной стенки начинает гомогенно отражать свет.

50.

Поперечный рефлекс на сосудах
Появление поперечного рефлекса связано с тем что, сосуд изгибается
вперед и образует поверхность, отражающую лучи в
перпендикулярном к обычному направлении.
Этот рефлекс может иметь диагностическое значение при начальных
застойных сосках, когда поперечный рефлекс на вене указывает на
проминирование лежащего под ней участка диска зрительного
нерва.
Исчезновение рефлекса на сосудах
Рефлекс виден, если сосуд расположен в плоскости, перпендикулярной
к зрительной линии наблюдателя.
Причины исчезновения:
Отслойка сетчатки
Отек сетчатки

51.

Патологические световые рефлексы
глазного дна
Веерный рефлекс (каметообразный,
париетофовеальным, парафовеолярным).
Объяснение: отражение лучей от склона центральной ямки, имеющей
форму воронки. Наблюдался при миопии с морфологическими
изменениями глазного дна.
Рефлекс появляется, когда изменяется угол наклона стенок центральной
ямки. Это может иметь место, когда деформируется глазное дно,
например, смещаются в одну сторону слои сетчатки при близорукости,
сопровождающейся растяжением заднего полюса. Ось воронки
центральной ямки оказывается расположенной не по оптической оси, а
под углом к ней.
Веерный рефлекс говорит о большей или меньшей деформации
области центральной ямки.

52.

Веерный рефлекс располагается между
фовеолярным и макулярным рефлексами. Он
имеет треугольную форму с вершиной,
обращенной к фовеолярному рефлексу, а
основанием - к макулярному.
Причины:
Близорукость
Врожденные изменения дна глаза
Отек сетчатки центральной области (особенно
характерно появление веерного рефлекса и
исчезновение макулярного)

53.

Очаговые рефлексы
Возникновение очаговых рефлексов связано с изменением
конфигурации поверхности сетчатой оболочки,
обусловленным локальным отеком или пролиферативным
процессом, выпячивающим сетчатку. При этом образуется
выступ сферической формы. В результате возникает 2 вида
световых рефлексов.
рефлекс у основания очага, где кольцевидная вогнутая
поверхность - кольцевидный рефлекс (краевой очаговый
рефлекс)
сам очаг - рефлекс в виде точки или пятна, расположенного
на вершине очага (вершинный рефлекс)

54.

Вершинный очаговый рефлекс
Имеет вид пятна, реже точки. Значительно реже приобретает форму дуги
или кольца (вершина очага имеет кратерообразную форму).
Краевой очаговый рефлекс
Встречается чаще, чем вершинный (по краю очага пограничная мембрана
более длительно остается гладкой рефлектирующей поверхностью).
Кроме непрерывного кольца или дуги, краевой рефлекс может иметь вид
отдельных бликов, расположенных по дуге или по кругу.
Если на дне глаза есть несколько очагов поражения, то можно наблюдать и
несколько очаговых рефлексов.
Важно отличить ложные макулярный и фовеолярный рефлексы, которые
фактически являются очаговыми рефлексами, от истинных.
Дифференцировка: наблюдение за движениями рефлекса при
смещении офтальмоскопа.

55.

Клинический пример
Больная А. наблюдалась по поводу
старого очагового хориоретинита.
Отметила снижение зрения на
этом глазу. При исследовании
глазного дна: четко видны два
одинаковых по величине и форме
макулярных и два фовеолярных
рефлекса, расположенных рядом.
Фовеолярный рефлекс,
расположенный ближе к старому
очагу, смещается в ту же сторону,
что и офтальмоскоп - образован
выпуклой поверхностью -ложный
фовеолярный рефлекс.

56.

Клинический пример
Больная Г. Была госпитализирована с жалобами на
метаморфопсию. В анамнезе
симптоматическая почечная гипертония.
Объективно:
VisusOU: 1.0
На дне левого глаза в центральной зоне видны
яркие необычные рефлексы. Ниже макулы два
разных по величине краевых очаговых
рефлекса, соединенных так, что они образуют
фигуру восьмерки. В центре большого краевого
очагового рефлекса виден вершинный очаговый
рефлекс, перемещающийся в ту же сторону,
что и офтальмоскоп. Выше этих рефлексов
еще один краевой очаговый рефлекс с
вершинным в центре. Между макулой и диском
многочисленные двухконтурныерефлексы.
На основании клинической картины и анамнеза
поставлен диагноз - кистевидный
(вакуольный) отек сетчатки. Проведена
гипотензивная и дегидратационная терапия
- ликвидация отека и метаморфопсий,
нормальная картина глазного дна.

57.

Околодисковые рефлексы
Это группа рефлексов, возникновение которых обусловлено аномалиями
в анатомическом строении диска или его патологическим состоянием,
сопровождающимся развитием застойного соска.
Полоска Вейса
Weiss (1885) нашел, что световая дуговая полоска у внутреннего края
диска видна у 69,4% детей с миопией. Причем она выявляется при
небольших степенях близорукости. Weiss считал, что если полоска
встречается у детей при гиперметропии или эмметропии, то это
служит доказательством начинающегося увеличения переднезадней
оси. То есть миопизации этого глаза. В этом он видел и клиническое
значение рефлекса.
Причина рефлекса: задняя отслойка стекловидного тела,
возникающая при миопии из-за растяжения заднего полюса глаза.

58.

Околодисковый рефлекс
при миопической рефракции
при гиперметропической рефракции

59.

Околососковый рефлекс
Наблюдается на дне глаза у края застойного соска. Было отмечено
диагностическое значение рефлекса и описаны его изменения в
зависимости от динамики застойного соска.
При увеличении явлений застоя околососковый рефлекс отодвигается от
края застойного соска. При этом он расширяется до 1\8-1\6 ДД
зрительного нерва. Длина дуги также увеличивается. Одновременно со
смещением и расширением рефлекса он становится не сплошным, а как
бы раздробленным на отдельные блики, каждый из которых
представляет собой короткую полоску. Весь рефлекс при этом похож на
своеобразный частокол блестящих полосок. Местами они могут
сливаться между собой, и тогда полоса рефлекса кажется зазубренной.
Полосчатость рефлекса обусловлена направлением
нервных волокон. При дальнейшем усилении застоя
рефлекс отодвигается еще дальше.

60.

Клинический пример
Больная К. поступила по поводу застойных сосков обоих глаз. Позже в
нейрохирургическом учреждении поставлен диагноз опухоли головного мозга.
На глазном дне: застойный сосок и широкий рефлекс, расположенный в виде дуги
на расстоянии до 1ДД от края застойного соска.

61.

Околососковый рефлекс исчезает при переходе в атрофию и при образовании
складок сетчатки вокруг атрофированного диска зрительного нерва. Объяснение:
уменьшение отражательной способности сетчатки из-за возникшей
шероховатости ее поверхности.
В зависимости от степени выраженности застоя наблюдаются различные варианты
рефлекса, связанные, по-видимому, с анатомическими особенностями диска и
подлежащей сетчатки.
Круговой околососковый рефлекс
Почти круговой околососковый рефлекс
Околососковый рефлекс в виде короткой дуги
Околососковый рефлекс в виде двойной короткой дуги
Механизм образования околососкового рефлекса:
Он возникает в связи с отеком сетчатки, сопровождающим застойный сосок. В месте,
где отечная сетчатка переходит в нормальную, образуется перепад уровней, по
форме близкой к тороиду. По наблюдениям, чаще отекает сетчатка,
расположенная с внутренней стороны диска. Поэтому околососковый рефлекс
чаще встречается с носовой стороны и имеет вид дуги.

62.

Надсосковый рефлекс
Надсосковый рефлекс встречается значительно реже, чем
околососковый. Как правило, он виден при выраженных застойных
и псевдозастойных сосках.
Надсосковый рефлекс имеет вид светлого, рефлектирующего кольца,
расположенного на самом застойном соске. Диаметр кольца
меньше диаметра застойного соска. Нередко рефлекс состоит из
отдельных бликов, расположенных по дуге.
Надсосковый рефлекс чаще всего оказывается незамкнутым, в этих
случаях разрыв в кольце всегда обращен в височную сторону.
Механизм образования рефлекса: сосок отекает по периферии, а
сосудистая воронка не только сохраняется, но и становится более
выраженной. Из-за разницы в уровнях по краю и в центре застойный
сосок приобретает воронкообразную форму.

63.

Линейные рефлексы
Подобные рефлексы сопровождают многие патологические изменения
глазного дна.
Различают:
Парные рефлексы
Лучевые
Парные рефлексы: имеют вид тонких блестящих линий. Линии,
расположенные рядом, часто соединяются по концам нежной, едва
заметной дугой, которая объединяет две рефлексные дуги в пару.
Лучевые рефлексы: рефлексные линии, которые располагаются
относительно равномерно и в пары не соединяются.
Причина возникновения:
линейные рефлексы и складки сетчатки имеют один и тот же анатомический
субстрат.

64.

У некоторых больных с фибропластическим процессом, ведущим к
образованию складок офтальмоскопически и при съемке в бескрасном
свете подтверждается, что складки принимают вид парных или лучевых
рефлексов.
Механизм возникновения рефлексов-складок заключается в
рефлектировании каждой складки как цилиндрически отражающей
поверхности. Гребень складки, как цилиндр, образует линейный рефлекс.
Структуры, образующие складки:
Преретинальные мембраны
Внутренние слои сетчатки или все слои
Слой пигментного эпителия
Мембрана Бруха
Сосудистая оболочка

65.

Врожденные складки - результат внутриутробных воспалительных процессов, которые
приводят к рубцеванию сетчатой и сосудистой оболочек. Они могут также возникать
вследствие аномалий глаза, высокой степени дальнозоркости,
микрофтальме и эластической псевдоксантома.
Механизм происхождения приобретенных складок:
Тракционные складки следствие рубцового натяжения
Складки, возникшие в результате сморщивания тканей глаза
(ретробульбарная опухоль, эндокринный экзофтальм, воспалительные
процессы в орбитальной клетчачтке)
Отек сетчатки (травмы глаза, иридоциклитах, застойные,
псевдозастойные соски)
Клиническое значение рефлексов-складок заключается в том, что они
могут быть одним из ранних симптомов отека сетчатки, начинающегося
фиброзного процесса или деформации заднего отдела глазного яблока.
Иногда удается проследить за динамикой очаговых процессов.

66.

Клинический пример
Особенно наглядно видна разница в
рефлексах при различных стадиях
процесса. Как это имело место при
исследовании дна глаза больной К.
с рецидивом очагового
хориоретинита туберкулезной
этиологии. Вокруг старого очага
располагались линейные рефлексыскладки, а вокруг свежего бликовые.
У ряда больных рефлексы-складки
были единственным
объективным признаком плоской
отслойки сетчатки и играли роль
и в диагностике, и в выборе
тактике лечебных мероприятий.

67.

Стационарные рефлексы
Рефлексы, которые образованы сферическими или торическими
поверхностями, являются подвижными, т.е. их можно сместить,
перемещая источник света. В отличие от них стационарные
рефлексы переместить невозможно. При движениях
офтальмоскопа они то вспыхивают, то гаснут, не меняя при этом ни
своего положения, ни формы.
Причина возникновения:
Локальное скопление ткани, обладающей достаточно сильной
отражательной способностью и порождающей рефлексы только
при падении на нее света под малым углом.
Виды стационарных рефлексов
Осколочные
Монетовидные
Лоскутные
Сплошной стационарный рефлекс

68.

Осколочные рефлексы - это маленькие рефлектирующие участки,
напоминающие искры или вспышки света на стеклянных осколках.
Монетовидные стационарные рефлексы имеют вид округлых
пятен величиной от 1 до 3-4 диаметров вены первого порядка.
Лоскутные рефлексы имеют вид неправильной формы рефлектирующих
участков различной величины.
Сплошной стационарный рефлекс - рефлекс, который охватывает макулу
сплошной дугой, кольцом или прикрывает всю центральную область
Наиболее выраженными являются те формы стационарного рефлекса, которые
занимают всю макулярную или центральную область. Эта форма аналогична
той клинической картине, которая изредка упоминается в литературе под
названием «целлофановая макула» (Allen, Gass 1976).

69.

Металлоидные (золотистый и
серебристый рефлексы)
Заболевания, при которых встречаются данные
формы рефлексов:
Тапеторетинальные дистрофии (болезнь
Штаргарта, желто-пятнистая дистрофия,
дольчатая атрофия, типичная пигментная
дистрофия)
Остаточные явления центральных
очаговых хориоретинитов воспалительного
или травматического характера

70.

Клинический пример
Больная Б. осмотрена по поводу остаточных явлений центрального очагового хориоретинита правого глаза. На
глазном дне этого глаза в центральной области виден большой атрофический очаг. В нижней части очага
видны деструкция пигментного эпителя и скопления пигмента в виде мелких глыбок и крупных
конгломератов. В нижней, атрофической, части очага при поворотах офтальмоскопа ярко вспыхивает
рефлекс, напонинающий отблеск от медной полированной пластинки, -золотистый рефлекс.

71.

Кристаллические рефлексы
Под кристаллическими рефлексами мы понимаем отражение света от
образований, имеющих кристаллическую структуру.
Кристаллические рефлексы при оксалозе
Описана картина глазного дна под названием «пылевидное
помутнение», при котором преимущественно в макулярной области
мельчайшие очажки сероватого или беловатого цвета. Часть этих
точечных образований обладает выраженным блеском. Точечные
рефлексы обязаны своим происхождением отложению в сетчатке
кристаллов оксалата кальция.
Эти изменения являются, по-видимому, проявлением нарушения
обменных процессов в сетчатке или во всем организме.

72.

Прожекторные рефлексы
Это разновидность кристаллических рефлексов. На дне глаза при смещениях
офтальмоскопа вспыхивали рефлексы в виде тонких лучей, направленных в
стекловидное тело. При освещении синим цветом дно глаза напоминает ночное
небо. Прочерченное лучами многочисленных прожекторов. Нужно думать, что в
этих случаях речь идет об отражении света от кристаллов, грани которых
ориентированы в пространстве более или менее упорядоченно.
Кристаллические рефлексы при холестеринозе
Эти рефлексы возникают на кристаллах холестерина и, как правило, отличаются от
рефлексов при оксалозе. Кристаллы холестерина имеют вид полигональных,
относительно крупных, ярко блестящих образований. Наиболее характерной чертой
их рефлектирования является не только золотистый и серебристый блеск, но и часто
наблюдающиеся переливы цветами радуги. Отложение кристаллов холестерина в
сетчатке обычно связаны с развитием в ней дегенеративных процессов. Однако не
исключено, что кристаллы холестерина при гиперхолестеринемии сами могут быть
источником патологических изменений в сетчатке, в частности, если они
накапливаются в сосудах сетчатки и закупоривают их.

Возрастная дегенерация макулы (AMD: Age-related macula degeneration) – это заболевание центральной зоны сетчатки, возникающее в пожилом возрасте и ведущее к снижению центрального зрения.
Задачей сетчатки является поглощение и преобразование света в нервные импульсы. Строение и функции сетчатки в различных ее зонах не одинаковы.

Если смотреть на отдаленный объект, например, на луну, глаза находятся в таком положении, что изображение луны проецируется непосредственно на центр сетчатки. Этот центр, который кажется слегка желтым из-за пигмента ксантофилла, называется макула лютеа или «желтое пятно» (Lat. Macula: пятно / Lat. Lutea: желтый). В то время как периферия сетчатки специализируется в восприятии движений (главным образом больших объектов), центр отвечает за пространственное зрение. Это значит, что центр сетчатки воспринимает даже крошечные объекты и две чрезвычайно близко расположенные друг к другу точки идентифицируются им как отдельные. Разрешающая способность сетчатки выражается остротой зрения. Здоровый человек (с корректирующими линзами, если это необходимо) имеет остроту зрения 100%, или, в определении офтальмологов, 1,0 или 20/20.

Высокая разрешающая способность является результатом более плотного расположения зрительных рецепторов в макуле, чем в любой другой области сетчатки. Кроме того, на этом участке отношение колбочковидных клеток к ганглиозным почти 161. Поэтому рецепторы макулы связаны непосредственно с головным мозгом через нервные клетки сетчатки.

Если качество изображения на сетчатке не совершенно, как, например, у близоруких людей без очков, острота зрения будет меньше 100%. Что такое 100%-ная острота зрения, или равная 1,0? Это означает, что две различные точки, очень близко находящиеся друг от друга, должны восприниматься глазом отдельно. Если острота зрения равна 0,5, или, другими словами, 50%-ная острота зрения, то для того, чтобы две точки различались как отдельные объекты, они должны находиться друг от друга в два раза дальше по сравнению с видимыми точками при остроте зрения 1,0. Это расстояние должно быть в четыре раза больше при 25%-ной остроте зрения и т.д. При обследовании с таблицей для оценки зрения пациент, имеющий зрение 0,5, идентифицирует только буквы или числа вдвое большего размера, чем может видеть человек со зрением 1,0. Если у пациента с миопией обследование проведено с правильной очковой коррекцией (или контактными линзами), результаты снова становятся нормальными. Однако, если сама сетчатка изменена, что может быть связано с гибелью рецепторных клеток или их частичным повреждением, происходит снижение остроты зрения, что невозможно исправить очками. Эта проблема в особенности важна для макулярной области.

Как и все органы, сетчатка также в течение жизни подвергается процессу старения. Даже у здорового человека происходит медленное снижение количества рецепторных и нервных клеток. Пигментный эпителий, расположенный непосредственно позади сетчатки и непрерывно поглощающий остатки частей рецепторных клеток, постепенно образует отложения трудно перерабатываемых ненужных веществ. Кровоснабжение следующего слоя, сосудистой оболочки, с возрастом также уменьшается.

Способность сосудистой оболочки транспортировать тепло и регулировать необходимый объем крови обычно уменьшается с возрастом, что отражается на питании сетчатки. Кроме того, отложения непереработанных продуктов, главным образом жировых депозитов, все больше препятствуют транспорту веществ от сетчатки к сосудистой оболочке, и наоборот.

В норме макула получает относительно небольшое количество кислорода из сосудов сетчатки, преимущественно он поступает к макулярной области из сосудистой оболочки. Это является причиной, почему макула особенно страдает от возрастных нарушений, вызванных отложением жировых депозитов со стороны прилежащей к ней сосудистой оболочки. Другой немаловажный фактор – это то, что макула в большей степени подвержена воздействию света и его повреждающему эффекту, чем другие области сетчатки.

Различие между нормальным старением макулярной области и некоторыми патологическими процессами, происходящими в ней, порой трудноуловимы. У многих пожилых людей наблюдается развитие явных изменений макулы, которые могут приводить к серьезному снижению зрения. Предшественником таких дефектов является визуальное увлечение числа депозитов в сетчатке, называемых друзами. Друзы представляют собой маленькие, напоминающие комочки, формирования, прежде всего состоящие из жира; они расположены между пигментным эпителием и сосудистой оболочкой. При обследовании глаз они могут идентифицироваться как маленькие желтоватые пятна, расположенные за сетчаткой.

Если вышеупомянутые друзы относительно крупные, без четких границ и имеют тенденцию к сиянию (становятся сливными), тогда возрастает риск развития макулярной дегенерации (Lat. Degeneratio: вырождение). Дегенерация определяется как перестройка ткани из более сложной формы в более простую, также как и переход от правильно функционирующего состояния до недееспособного уровня. Первая стадия AMD – это изменения структуры пигментного эпителия, определяемые при офтальмоскопии.

При этом видно, что вместо обычного однородного розового рефлекса глазного дна в макулярной области выявляются темные и светлые очаги. Пациент с подобными изменениями уже не имеет 100%-ного зрения, а, в зависимости от тяжести этих изменений, оно колеблется в пределах между 20 и 80%.
Самая низкая острота зрения, которая может быть « адекватной « для чтения газеты (возможно, с использованием очков для чтения) составляет приблизительно 30%. AMD может остановиться на этой первой стадии (изменения в пигментном эпителии) и далее не развиваться. В противном случае может наблюдаться дальнейшее ухудшение, а последующее развитие атрофической формы или погрессировние прцесса способствуют возникновению «влажной» формы заболевания (Gr. atrophein: без пищи). Развитие атрофической дегенерации может быть связано с опасностью выраженной потери ткани и значительного ухудшения зрительных функций. Только что описанные макулярные изменения иначе называются сухой формой AMD.

Сухая форма AMD может перейти во влажную форму. Природа, когда это возможно, всегда стремится восстановить собственные сбои организма. Поэтому кровеносные сосуды могут прорастать от сосудистой оболочки в дегенеративно измененную макулу под пигментный эпителий. Они могут даже пробиваться сквозь пигментный эпителий и продолжать расти между этим слоем и сетчаткой. Подобные компенсаторные процессы фактически причиняют больше вреда, чем пользы. В отличие от здоровых капилляров заново возникшие кровеносные сосуды не обладают «водонепроницаемостью». Жидкость, иногда даже кровь, может просачиваться и попадать как под сетчатку, так и в ее толщу, таким образам вызывая влажную форму AMD.

Эти кровеносные сосуды и экссудат ведут к локальным отслойкам и смещениям рецепторных клеток сетчаток. Как следствие, палочки и колбочки уже не находятся на том месте, где должны быть, в то время как кровоснабжение сетчатки становится еще более неэффективным. Если изображение проектируется на отслоенную часть сетчатки, мозг получает информацию, которая является топографически (пространственно) неправильной. Это является причиной того, почему пациент с влажной формой AMD видит дверной проем не как прямоугольник, а, скорее, как искривленную или волнообразную структуру. Это явление, называется метаморфопсией (Gr.metamorphopsein: видеть что-нибудь наклоненным), патогномоничное (обязательное проявление) для поражения макулярной зоны.

Перечислим наиболее важные симптомы AMD: при сухой форме AMD имеется снижение остроты зрения той или иной степени, при влажной форме AMD происходит значительное снижение зрения, связанное с метаморфопсией.

Потеря зрения является тяжелым бременем для пожилого человека. Успокаивает тот факт, что из-за AMD пациент полностью не ослепнет. У него могут возникать проблемы с чтением или рассматриванием деталей предметов, но полная слепота не наступит, если нет других глазных заболеваний (таких, как глаукома), поскольку другие области сетчатки остаются неповрежденными.
Пациент с AMD обладает достаточно хорошей ориентацией в пространстве и может свободно перемещаться, как заболевание не воздействует на периферические зоны сетчатки.

Как часто возникает AMD?
Существуют некоторые, очень редко встречающиеся, наследственные формы макулярной дегенерации, которые появляются в детстве или в молодом возрасте. Данные формы макулярной дегенерации не следует путать с AMD, которая является проблемой пожилых людей. В среднем возрасте AMD возникает достаточно редко, но вероятность развития AMD значительно увеличивается у пожилых. Приблизительно 1,5% людей в возрасте 52-64 лет страдают AMD, в то время как эта цифра возрастает до 10-20% среди тех, кому 65-75 лет, и приблизительно 35% людей в возрасте от 75 до 84 лет имеют эту патологию. Можно смело утверждать, что у любого человека, прожившего достаточно долго, почти обязательно разовьется AMD. Так как средняя продолжительность жизни растет, в будущем можно ожидать соответствующего увеличения числа пациентов с AMD.

Патогенез и профилактика AMD.
Патогенез AMD до конца не известен, поэтому попытки лечения данной патологии все еще находятся на самой ранней стадии.

Без сомнения, существует некоторая генетическая предрасположенность к данному заболеванию: дети родителей, страдающих AMD, подвержены большему риску развития заболевания в дальнейшем. Люди с бледной кожей и те, кто жалуется на повышенную чувствительность к яркому свету, такие чаще страдают данным заболеванием. Другие факторы риска подобны тем, которые вызывают артериосклероз: AMD чаще наблюдается в сочетании с курением и повышенным уровнем липидов крови. Также есть данные, что недостаток витаминов, особенно витаминов Е и С, а также витамина А, возможно, ускоряет развитие AMD. Общие правила, которые были установлены для предотвращения артериосклероза, могут быть также расценены как профилактические меры для AMD: воздержание от курения, богатая витаминами и низкокалорийная диета, физические упражнения и т.д. Так как свет, очевидно, играет значительную роль в патогенезе AMD, рекомендуется ношение высококачественных солнцезащитных очков, поглощающих УФ-свет, особенно на море, на снегу и в горах.

Не существует никакой специальной терапии для сухой формы AMD. Обычно рекомендуется диета, богатая витаминами, иногда пищевые добавки препаратов гингко.

При влажной форме AMD проводят разрушение новообразованных патологических кровеносных сосудов (неоваскуляризацию) лазером. Эти сосуды действительно разрушаются после лазерного лечения. Однако нельзя забывать, что а) при проведении лазерного лечения страдает также и здоровая ткань; б) на основную причину возникновения AMD влияния при этом не оказывается.

Недавно лазерная терапия была подкреплена фотодинамической терапией. Для выполнения этого терапевтического мероприятия производится внутривенное введение светочувствительного химического препарата. Это вещество в основном откладывается на стенках новообразованных и патологически измененных кровеносных сосудов. Взаимодействие этого вещества с нетепловым лазером ведет к биохимической реакции, которая заканчивается закрытием и, в дальнейшем, разрушением «отмеченных» новообразованных кровеносных сосудов. В большинстве случаев после данной терапии необходимо проведение частых и довольно объемных обследований и повторного лечения, так как основная причина заболевания при этом не устраняется. На фотодинамическую терапию возлагаются большие надежды, но еще следует определить, насколько существенны преимущества отдаленных результатов этого вида лечения.

При других терапевтических подходах новообразованные кровеносные сосуды удаляют хирургически, или производится полное отделение сетчатки, ее вращение и фиксация в положении, при котором макула контактирует с зоной все еще здорового пигментного эпителия. Однако такое лечение возможно только в очень немногих случаях, и отдельные его результаты все еще неясны.

До настоящего времени лучшей рекомендацией для пациентов с AMD является основательная и полная консультация офтальмолога, а также специалиста по оптике, работающего с пациентами, страдающими слабовидением. Рекомендуется использование увеличивающих устройств, которые могут позволить пациентам с выраженными формами AMD восстановить некоторую способность читать, по крайней мере, отдельные документы и тексты.

AMD и глаукома.
Глаукома не увеличивает риск возникновения AMD, однако, если дегенерация развивается у пациентов с глаукомой, это особенно опасно. Для глаукоматозного поражения характерно развитие дефектов зрения на периферии, в то время как центральное зрение долгое время остается нормальным. Если у пациента одновременно наблюдается наличие глаукоматозных дефектов полей зрения и потеря остроты зрения, связанная с AMD, его зрение страдает вдвойне. Это еще раз подчеркивает необходимость лечения глаукомы, даже если никаких субъективных изменений не выявляется. Пациент с глаукомой должен знать о возможности развития AMD в дальнейшем и понимать, что при этом сохранение полей зрения особенно важно.

Исследование глазного дна является одним из объективных методов, применяемых в клинике неврологии раннего возраста. Исследование глазного дна у детей раннего возраста затруднено. Для расширения зрачка закапывают 1% гоматропин в конъюнктивальный мешок. У новорожденных и грудных детей голову фиксирует мать или медицинская сестра. Если ребенок очень беспокоен, зажмуривает глаза, врач может пользоваться векоподъемником. При хорошем контакте с ребенком 2-3 лет можно заставить его фиксировать взгляд на интересном предмете. Глазное дно осматривают с помощью зеркального или электрического офтальмоскопа.

Глазное дно новорожденного отличается рядом особенностей. Оно окрашено в светло-желтый цвет. Диск зрительного нерва бледно-розовый с сероватым оттенком, границы четкие, отсутствует макулярный рефлекс. У взрослых такое глазное дно бывает при атрофии зрительного нерва. Сероватый цвет макуляр-ной области и депигментация остальных отделов глазного дна сохраняется до 2-летнего возраста. Артерии сетчатки новорожденных нормального калибра, а вены шире обычного.

У новорожденных , родившихся в асфиксии, на глазном дне можно обнаружить мелкоточечные кровоизлияния вдоль артериол в виде языков пламени, клякс, штрихов, пятен, лужиц. Эти кровоизлияния рассасываются на 6-7-й день жизни. Кровоизлияния в макулярную область и периретинальные кровоизлияния сохраняются дольше. Иногда они возникают повторно на 12-14-й день жизни.

У недоношенных детей , которые находились в атмосфере с повышенным содержанием кислорода, на глазном дне находят ретролентальную фиброплазию - пролиферацию эндотелия капилляров, кровоизлияния, отек нервных волокон. В дальнейшем нервные волокна утолщаются, новообразованные капилляры прорастают в стекловидное тело. Начавшись на периферии, процесс захватывает всю сетчатку и стекловидное тело.

При повышении внутричерепного давления , декомпенсированной гидроцефалии, объемных процессах на глазном дне отмечаются расширение вен, сужение артерий, стушеванность гранпц диска зрительного нерва вследствие отека сетчатки. Отек распространяется также по ходу сосудов. При нарастании гипертензии диск увеличивается в размерах и проминирует в стекловидное тело, сосуды тонут в отечной сетчатке, появляются кровоизлияния из расширенных вен. Длительная внутричерепная гипертепзия приводит к субатрофии, а затем и ко вторичной атрофии диска зрительного нерва. Диск становится бледно-серый с нечеткими границами. Сосуды сужены, особенно артерии.

Врожденная атрофия зрительного нерва характеризуется резким побледнеиием диска зрительного нерва, особенно височных половин. Границы диска четкие в отличие от вторичной атрофии зрительного нерва. Артерии сужены.

Для мозговых липоидозов (ганглиозидозы, сфинголипидозы) и некоторых муколипидозов характерно наличие вишнево-красного пятнышка в макулярной области, которое не изменяется на всем протяжении болезни. Эти изменения на глазном дне связаны с атрофией сетчатки и просвечиванием сосудистой оболочки. Их можно обнаружить уже в первые месяцы жизни, что имеет важное значение для дифференциального диагноза. Хориоретинит, микрофтальм наблюдаются при врожденном токсоплазмозе.

Видео методики обратной офтальмоскопии для исследования глазного дна

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Оглавление темы "Развитие ребенка. Исследования у детей в неврологии":