Границей области спереди является нижний край большой грудной мышцы, сзади - нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально - линия, соединяющая края этих мышц на грудной клетке, латерально- линия, соединяющая края указанных мышц на внутренней поверхности плеча.

Кожа тонкая, покрыта волосами и содержит множество потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка разделена фиброзными перемычками на отдельные ячейки. Поверхностная фасция имеет жировые прослойки. Собственная фасция области (f. axillaris) у краев подкрыльцовой впадины довольно плотна и в центральной части имеет большое количество отверстий - lamina cribrosa fasciae axillaris (В. В. Кованов, Т. И. Аникина). Через данный истонченный участок фасции проходят многочисленные сосудистые и нервные ветви. За собственной фасцией открывается подмышечная (подкрыльцовая) щелевидная впадина. При отведенной верхней конечности она по форме напоминает четырехгранную пирамиду с вершиной, расположенной у основания клювовидного отростка лопатки (рис. 165). Здесь впадина сообщается с надключичной ямкой отверстием, ограниченным ключицей с m. subclavius, I ребром и клювовидным отростком лопатки. Через это отверстие в подмышечную впадину проникает сосудисто-нервный пучок руки, состоящий из a. axillaris (продолжение подключичной артерии), v. axillaris (выше ключицы получает название подключичной) и pl. brachialis (из спинномозговых корешков С5-С8 и D1). Основание подмышечной впадины обращено кнаружи и вниз. Стенки ее составляют: переднюю - m. pectoralis major et minor, медиальную - боковая поверхность грудной клетки (до IV ребра), покрытая m. serratus anterior, латеральную - плечевая кость с m. coraco-brachialis и короткая головка двуглавой мышцы плеча, заднюю - mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Рис. 165. Подмышечная впадина.
1 - ключица; 2 - большая грудная мышца; 3 - межреберные мышцы; 4 - малая грудная мышца; 5 - a. thoracica lateralis и n. thoracicus longus; 6 - передняя зубчатая мышца; 7 - широчайшая мышца спины; 8 - трехглавая мышца плеча; 9 - n. cutaneus brachii medialis; 10 - n. ulnaris; 11 - n. medianus; 12 - n. musculocutaneus; 13 - короткая головка двуглавой мышцы плеча: 14 - клювоплечевая мышца; 15 - дельтовидная мышца; А - топография отверстий задней стенки впадины: 16 - подлопаточная мышца; 17 - foramen trilaterum; 18 - длинная головка трехглавой мышцы плеча; 19 - короткая головка двуглавой мышцы плеча: 20 - большая круглая мышца; 21 - клювоплечевая мышца; 22 - foramen guadrilaterum; В - стволы плечевого сплетения; I - наружный; II - задний; III - внутренний; 1 - n. radialis; 2 - n. ulnaris; 3 - n. cutaneus antibrachii medialis; 4 - n. cutaneus brachii medialis; 5 - n. medianus; 6 - n. musculocutaneus; 7 - n. axillaris.

Различают три отдела впадины соответственно ее передней стенке: 1) trigonum clavipectorale - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, 2) trigonum pectorale - соответствует положению малой грудной мышцы, 3) trigonum subpectorale - располагается между нижними краями малой грудной и большой грудной мышц.

На задней стенке подмышечной впадины имеются два отверстия - for. trilaterum и for. quadrilaterum; треугольное отверстие образовано mm. subscapularis, teres minor сверху, m. teres major снизу и длинной головкой m. triceps brachii снаружи. Квадратное отверстие (четырехстороннее) лежит более кнаружи и ограничено сверху mm. subscapularis, teres minor, снизу - m. teres major, изнутри - длинной головкой m. triceps brachii, снаружи - хирургической шейкой плечевой кости.

Подмышечная впадина выполнена большим количеством жировой клетчатки, в которой расположены сосудисто-нервный пучок верхней конечности и регионарные лимфатические узлы. Гнойные затеки из этого пространства проникают в поддельтовидную клетчатку, под клювовидный отросток лопатки и к головке плечевой кости; в клетчатку под широчайшую мышцу спины; в щель между подлопаточной и передней зубчатой мышцей; в клетчатку субпекторального пространства; в надключичную область (В. Ф. Войно-Ясенецкий).

Сосудисто-нервный пучок лежит у внутреннего края m. соracobrachialis; расположение его элементов на разных уровнях различно. В trigonum clavipectorale наиболее кпереди, ниже и отчасти прикрывая подмышечную артерию лежит v. axillaris, кзади и выше нее - a. axillaris. Еще выше и кзади от артерии располагается единым комплексом pl. brachialis. В этом отделе подмышечная артерия отдает a. thoracica suprema, разветвляющуюся в первом межреберье, и a. thoracoacromialis. Последняя дает ветви к дельтовидной мышце, плечевому суставу, малой и большой грудной мышцам. В trigonum pectorale подмышечная вена сохраняет свое передненижнее положение. Кзади и выше располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на наружный (fasciculus lateralis), задний (fasciculus posterior) и внутренний (fasciculus medialis) пучки, которые и прилежат к подмышечной артерии с соответствующих сторон. От подмышечной артерии здесь отходит a. thoracica lateralis, снабжающая кровью малую грудную и переднюю зубчатую мышцы, а также молочную железу. В trigonum subpectorale подмышечная вена лежит ниже подкрыльцовой артерии.

Из пучков плечевого сплетения возникают нервы для верхней конечности, которые и окружают артерию со всех сторон. Спереди подмышечную артерию прикрывает m. medianus (из медиального и латерального пучков). Кнаружи лежит m. musculocutaneus (из латерального пучка), который, прободая m. coracobrachialis, уходит в переднюю группу мышц плеча. Кнутри от артерии располагаются n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antibrachii medialis (из медиального пучка). Позади артерии находятся n. radialis и n. axillaris (из заднего пучка). В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую мощную ветвь - a. subscapularis, а также аа. circumflexa humeri anterior et posterior. Дистальнее нижнего края широчайшей мышцы спины подкрыльцовая артерия уже получает название плечевой артерии (a. brachialis). Из a. subscapularis возникают a. thoracodorsalis, идущая к m. latissimus dorsi, и a. circumflexa scapulae, которая проникает в лопаточную область через for. trilaterum. A. circumflexa humeri anterior окружает спереди хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви плечевому суставу, двуглавой мышце плеча. A. circumflexa humeri posterior направляется назад, проходит вместе с подкрыльцовым нервом через for. quadrilaterum, кровоснабжая плечевой» сустав и дельтовидную мышцу. Все артериальные ветви сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. axillaris. Под ключицей, в пределах trigonum deltoideo-pectorale, в подмышечную вену вливается v. cephalica.

N. axillaris, проходя через четырехстороннее отверстие и обойдя сзади хирургическую шейку плечевой кости, отдает ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, плечевому суставу, а также к наружной поверхности плеча (n. cutaneus brachii lateralis).

Кроме нервов, входящих в состав главного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенки подмышечной впадины идут нервы надключичной части плечевого сплетения: n. thoracicus longus к передней зубчатой мышце, n. subclavius к одноименной мышце, n. thoracodorsalis к широчайшей мышце спины, n. subscapularis к подлопаточной мышце.

Лимфатические сосуды подмышечной области имеют 15- 20 узлов. Часть из них располагается поверхностно, в слое подкожной Жировой клетчатки, остальные - в глубине подкрыльцовой ямки по ходу кровеносных сосудов. Передняя группа узлов находится на наружной поверхности передней зубчатой мышцы по ходу a. et v. thoracica lateralis и принимает лимфу из переднебоковых отделов грудной клетки и молочной железы. Задняя группа узлов располагается в заднем отделе подкрыльцовой впадины по ходу a. et v. subscapularis и получает лимфу из задних отделов грудной клетки и плеча. Наружная группа узлов залегает на наружной стенке подмышечной ямки, по ходу подмышечной вены и принимает лимфатические сосуды верхней конечности. Из подмышечных лимфатических узлов лимфа оттекает в подключичные и надключичные лимфатические узлы.

A. Большая и малая грудные мышцы (mm. pectora-les major et minor).

Б. Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior).

B. Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi), подлопаточная мышца (m. subscapularis) и большая круглая мышца (m. teres major).

Г. Короткая головка двуглавой мышцы плеча (caput brevis m. bicepitis brachii) и клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis).

Д. Длинная головка трёхглавой мышцы плеча (caput longum m. tricepitis brachii).

Что составляет содержимое подмышечной полости?

A. Подмышечная артерия (a. axillaris) с её ветвямn.

Б. Подмышечная вена (v. axillaris) с её ветвямn.

B. Подкожная вена руки (v. cephalica).

Г. Рыхлая жировая клетчатка.

Д. Лимфатические узлы.

Е. Подмышечный нерв (n. axillaris) и его ветви.

Укажите связки плечевого сустава.

A. Суставно-плечевые связки (ligg. glenohumeralia).

Б. Клювовидно-акромиальная связка (lig. согасоacromiale).

B. Акромиально-ключичная связка (lig. acromio-claviculare).

Г. Клювовидно-плечевая связка (lig. согасоhumerale).

Д. Клювовидно-ключичная связка (lig. согасоclaviculare).

Какие сумки и синовиальные влагалища открываются в полость плечевого сустава?

А. Межбугорковое синовиальное влагалище (га-gina sinovialis intertubercularis).

Б. Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (bursa subtendinea m. subscapularis).

В. Поддельтовидная сумка (bursa subdeltoidea).

Г. Подсухожильная сумка трапециевидной мышцы (bursa subdeltoidea m. trapezii).

Назовите нервы, расположенные в локтевой ямке.

A. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus).

B. Локтевой нерв (n. ulnaris).

Г. Медиальный кожный нерв плеча (n. Cutaneus brachii medialis).

Д. Срединный нерв (n. medianus).

Чем ограничена «анатомическая табакерка»?

A. Сухожилием лучевого разгибателя запястья (m. extensor carpi radialis).

Б. Сухожилием длинного разгибателя большого пальца (m. extensor pollicis longus).

B. Сухожилием короткого разгибателя большого пальца (m. extensor pollicis brevis).

Г. Сухожилием длинной мышцы, отводящей большой палец (m. abductor pollicis longus).

Д. Сухожилием короткого лучевого разгибателя запястья (m. extensor carpi radialis brevis).

8. Укажите образования, проходящие через канал запястья (сапа/is carpalls).

A. Локтевой нерв (n. ulnaris).

Б. Лучевой нерв (n. radialis).

B. Срединный нерв (n. medianus).

Г. Ладонная межкостная артерия (a. interossea anterior).

Д. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Назовите ветви глубокой ладонной дуги (arcus palmaris profundus).

A. Общие ладонные пальцевые артерии (аа. digi-tales palmares communes).

Б. Собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae).

B. Локтевая артерия (a. ulnaris).

Г. Ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares).

Д. Тыльные пальцевые артерии (аа. Digitales dorsales).

Назовите наружную границу поддельтовидного клетчаточного пространства.

А. Короткая головка двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii).

Б. Плечевая кость (os humerus).

В. Дельтовидная мышца (m. deltoideus), покрытая глубокой пластинкой дельтовидной фасции.

Г. Плечевой сустав (articulatio humeri).

Д. Надостная мышца (m. supraspinatus).

Укажите ветви первого отрезка подмышечной артерии (a. axillaris).

A. Подключичная артерия (a. subscapularis).

Б. Артерия, окружающая лопатку (a. circumflexa scapulae).

B. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna).

Г. Латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

Д. Верхняя грудная артерия (a. thoracica superior).

Е. Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis).

12. Какое высказывание справедливо для локтевых сосудов (vasa ulnaria) в верхней трети предплечья?

A. Расположены между локтевым сгибателем запястья (m. flexor carpi ulnaris) и поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superflcialis).

Б. Расположены на передней поверхности глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus).

B. Расположены на квадратном пронаторе (m. pronator quadratus).

Г. Прикрыты спереди круглым пронатором (m. pronator teres) и поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superficialis).

Где расположен срединный нерв (n. medianus) в верхней трети предплечья?

A. Между лучевым сгибателем запястья (m. flexor carpi radialis) и поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superficialis).

Б. Между глубоким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum profundus) и поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superficialis).

B. Между круглым пронатором (m. pronator teres) и лучевым сгибателем запястья (m. flexor carpi radialis).

Г. Между головками круглого пронатора (m. pronator teres).

Д. Между длинной ладонной мышцей (m. palmaris longus) и глубоким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum profundus).

Е. Между плечелучевой мышцей (m. brachioradialis) и круглым пронатором (m. pronator teres).

Где расположен мышечно-кожный нерв (n. mus-culocutaneus) в нижней трети плеча?

A. Между сухожилием двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) и клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis).

Б. Между двуглавой мышцей плеча (m. biceps brachii) и плечевой мышцей (m. brachialis).

B. Кнугри от плечевой артерии (a. brachialis).

Г. У медиального края межмышечной щелn.

Топография лучевого нерва (n. radialis) в верхней трети плеча.

А. Сухожилие широчайшей мышцы спины (m. 1аtissimus dorsi) расположено снизу.

Б. Медиальная головка трёхглавой мышцы плеча (caput mediate m. tricepitis brachii) расположена спередn.

В. Длинная головка двуглавой мышцы плеча (caput longum m. bicepitis brachii) расположена сверху.

Г. Длинная головка трёхглавой мышцы плеча (caput longum m. tricepitis brachii) расположена сзадn.

Д. Расположен между длинной (caput longum) и латеральной (caput laterale) головками трёхглавой мышцы плеча (m. tricepis brachii).

Укажите элементы основного сосудисто-нервного пучка в ключично-грудном треугольнике (trigo-пит clavipectorale).

A. Стволы плечевого сплетения (plexus brachialis).

Б. Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) и медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis).

B. Подмышечная вена (v. axillaris).

Д. Подмышечная артерия (a. axillaris).

Укажите элементы основного сосудисто-нервного пучка в подгрудном треугольнике (trigonum subpectorale).

A. Срединный нерв (n. medianus).

Б. Подмышечный нерв (n. axillaris).

B. Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica).

Г. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus).

Д. Локтевой нерв (n. ulnaris).

Е. Подмышечная вена (v. axillaris).

Ж. Медиальная подкожная вена руки (v. basilica).

Где расположен локтевой нерв (n. ulnaris) в средней трети плеча?

A. Позади подкожной вены руки (v. basilica).

Б. Кнутри от плечевой артерии (a. brachialis).

B. Кнаружи от базилярной артерии (a. basilaris).

Г. В ложе двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii).

Д. Между плечевой артерией (a. brachialis) и плечевой веной (v. brachialis).

Где расположен срединный нерв (n. medianus) в средней трети предплечья?

A. Между поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superficialis) и глубоким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum profundus).

Б. Между поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superflcialis) и длинной ладонной мышцей (m. palmaris longus).

B. Между глубоким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum profundus) и длинной ладонной мышцей (m. palmaris longus).

Г. Между круглым пронатором (m. pronator teres) и лучевым сгибателем запястья (m. flexor carpi radialis).

Д. Между двумя головками круглого пронатора (m. pronator teres).

Укажите конечные ветви поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superflcialis).

А. Медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis).

Б. Промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius).

В. Латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis).

Г. Подкожный нерв (n. saphenus).

Д. Икроножный нерв (n. suralis).

21. Какие мышцы начинаются от седалищного бугра (tuber ischiadlcum)!

A. Полусухожильная мышца (m. semitendinosus).

Б. Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus).

B. Нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior).

Г. Большая приводящая мышца (m. adductor magnus).

Д. Двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris).

Оглавление темы "Топография верхней конечности.":

Трехстороннее и четырехсторонее отверстия. Локтевая ямка. Медиальная, латеральная, срединная борозды предплечья

На задней стенке cavitas axillaris находится треугольное пространство, образованное хирургической шейкой плеча (латерально), m. teres major (снизу) и m. subscapularis (сверху), которое делится вертикально длинной головкой m. triceps на два отверстия.

1. Латеральное, четырехстороннее, foramen quadrilaterum, образованное названными мышцами и костью (в нем проходит a. circumflexa humeri posterior и п. axillaris).

2. Медиальное, трехстороннее, foramen trilaterum (в нем проходит a. circumflexa scapulae), ограниченное только названными мышцами.

Между мышцами, фасциями и костями верхней конечности имеются пространства, каналы и борозды, - в которых залегают сосуды и нервы. Знание их важно для хирургии.

Sulcus n. radialis плечевой кости , будучи покрыт трехглавой мышцей плеча, превращается в канал, canalis humeromuscularis (в нем проходит названный нерв в сопровождении а. и v. profundae brachii).

На передней поверхности плеча, между m. brachialis и краями m. biceps brachii расположены две борозды: sulcus bicipitalis medialis et lateralis . Из них более глубокая медиальная, sulcus bicipitalis medialis , служит ложем для сосудисто-нервного пучка плеча.

Впереди локтевого сустава, в области локтевого сгиба, лежит локтевая ямка, fossa cubitalis , ограниченная m. brachioradialis (латерально) и m. pronator teres (медиально). Дно ямки и верхнюю границу ее образует m. brachialis.

Между мышцами предплечья находятся три борозды :

1. Медиальная, локтевая, sulcus ulnaris: между m. flexor carpi ulnaris (медиально) и m. flexor digitorum superficialis (латерально). В ней проходят локтевой нерв, артерия и вены.

2. Латеральная, лучевая, sulcus radialis: между m. brachioradialis (латерально) и m. flexor carpi radialis (медиально). В ней проходят соименные нерв, артерия и вены.

3. Срединная, sulcus medianus: между m. flexor carpi radialis (латерально) и m. flexor digitorum superficialis (медиально). В ней проходит n. medianus.

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum. Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris.

В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем.

Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища:
1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и
2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus.

Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 - 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi , расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца.
Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II-IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.

Vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия И -IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое - между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье - позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.

Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фалангрвых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae . В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae .
Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.

Подмышечная полость имеет четыре стенки и два отверстия.

Отверстия подмышечной полости:

• верхнее – между ключицей, первым ребром и верхним краем лопатки;
• нижнее - границы которого совпадают с краями подмышечной ямки.

Стенки подмышечной полости:

• Переднюю стенку образуют большая и малая грудные мышцы с условно выделяемыми треугольниками: ключично-грудным, грудным, подгрудным , границы которых соответствуют краям мышц и ключицы. (сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально расположенной подмышечной вены, латерально расположенной подмышечной артерии и окружающих ее подковообразно пучков плечевого сплетения, а также заполняющих впадину лимфоузлов.)
• Заднюю стенку формируют широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышцы. В ней между хирургической шейкой плечевой кости и мышцами: большой круглой, подлопаточной, длинной головкой трицепса находится четырехстороннее отверстие, пропускающее заднюю окружающую плечо артерию с одноименной веной и подмышечный нерв. Второе отверстие лежит медиально и ограничено только вышеназванными мышцами – это трехстороннее отверстие, через которое проходит окружающие лопатку артерия и вена.
• Медиальная стенка представлена передней зубчатой мышцей. По ней проходят латеральные грудные сосуды и длинный грудной нерв.
• Латеральная стенка представлена плечевой костью с сухожилиями двуглавой и клювоплечевой мышц.

Подмышечная полость заполнена подмышечной веной, лежащей медиально и поверхностно; подмышечной артерией с латеральным и более глубоким положением; лимфатическими узлами.

Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища кисти.

Удерживатель разгибателей и кости запястья формируют для сухожилий шесть костно-фиброзных каналов , в которых имеются синовиальные влагалища: общие и отдельные.

От лучевой кости к локтевой они располагаются следующим образом:

• первый – для сухожилий длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца;
• второй – для сухожилий короткого и длинного разгибателей запястья;
• третий – для сухожилия длинного разгибателя большого пальца;
• четвертый – для сухожилий разгибателя пальцев и сухожилия разгибателя указательного пальца;
• пятый – для сухожилия разгибателя мизинца;
• шестой – для сухожилия локтевого разгибателя запястья.

Синовиальные влагалища сухожилий выступают за края удерживателя разгибателей более в дистальном направлении и незначительно в проксимальном направлении, т.е. в заднюю область предплечья. В задней ладонной области и на тыле пальцев они отсутствуют. Наибольшую длину имеет синовиальное влагалище для сухожилия разгибателя мизинца (6-8 см), наибольшую ширину – синовиальное влагалище общего разгибателя пальцев.

Паховый канал.

Паховый канал – естественная косая щель длиной в 4-5 см, которая находится в паховой области передней брюшной стенки, располагаясь в косом направлении над медиальной третью паховой связки.

Его четыре стенки образуются:

• верхняя – нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота;
• нижняя – паховой связкой, - важным клинико-анатомическим ориентиром, особенно, при отличии паховой грыжи от бедренной и наоборот;
• передняя – апоневрозом наружной косой мышцы;
• задняя – поперечной фасцией, рыхло прилежащей к париетальной брюшине.

Поперечная фасция покрывает одноименную мышцу и является частью внутрибрюшной фасции.

Отверстия пахового канала:

• Глубокое паховое кольцо находится в задней стенке канала в виде воронкообразного углубления, которому соответствует латеральная паховая ямка, расположенная кнаружи от латеральной пупочной складки брюшины.
• Поверхностное паховое кольцо располагается в передней стенке и ограничивается сверху медиальной ножкой апоневроза наружной косой мышцы, прикрепляющейся к передней поверхности лобкового симфиза, снизу – латеральной ножкой этого же апоневроза, но прикрепляющейся к лобковому бугорку. Медиально-нижняя оконечность кольца образована загнутой связкой из латеральной ножки апоневроза и паховой связки; латерально-верхняя округлость состоит из межножковых фиброзных волокон собственной фасции.

Поверхностное кольцо хорошо прощупывается над лобковым симфизом и проецируется на медиальную паховую ямку брюшины, которая расположена над лобковым гребнем между медиальной и латеральной пупочными складками брюшины. Медиальная ямка считается наиболее слабым местом задней стенки пахового канала.

В паховом канале у мужчин находится семенной канатик – круглый тяж длиной в 15-20 см, у женщин - круглая маточная связка с сосудами и нервами, ее снабжающими.

В эмбриогенезе образование пахового канала связано у мужчин с опусканием яичка, которое при нарушении развития может останавливаться в канале (крипторхизм). При незарастании в канале влагалищного отростка брюшины возникает врожденная косая паховая грыжа. У женщин канал возникает под влиянием круглой связки матки, которая, пройдя через него, врастает своими волокнами в большие половые губы и лобковый симфиз.

Мышечная и сосудистая лакуны.

Пространство между паховой связкой и лобковой, подвздошной костями разделено подвздошно-гребенчатой дугой (связка) на лакуны - медиально расположенную сосудистую и латеральную - мышечную . Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды: вена, артерия, выносящие лимфатические сосуды. Через мышечную лакуну проходит бедренный нерв и подвздошно-поясничная мышца.

Бедренный канал.

Бедренный канал относится к бедренному треугольнику, который находится в передней области бедра и образован медиально – длинной приводящей мышцей, латерально – портняжной мышцей, сверху – паховой связкой. Широкая фасция в пределах треугольника образует два листка: поверхностный и глубокий .

Глубокое кольцо бедренного канала находится в медиальной части сосудистой лакуны под паховой связкой и ограничено:

• сверху – паховой связкой у места прикрепления ее к лобковому бугорку и симфизу;
• снизу – лобковым гребнем и покрывающей его гребенчатой связкой;
• медиально – лакунарной связкой, заполняющей внутренний угол сосудистой лакуны;
• латерально – стенкой бедренной вены.

Диаметр кольца не превышает 1 см, оно заполняется соединительно-тканной перепонкой; принадлежащей широкой фасции бедра. В кольце нередко располагается глубокий лимфатический узел. Со стороны брюшной полости к глубокому кольцу прилежит париетальная брюшина, образуя небольшое углубление – бедренную ямку.

Поверхностное кольцо (подкожная щель) лежит в бедренном треугольнике ниже паховой связки на 5-6 см. Оно называется подкожным и соответствует скрытой щели (овальной ямке), расположенной в поверхностном листке широкой фасции, который образует вокруг подкожной щели утолщенный серповидный край с верхним и нижним рогами. Дугообразный край выпуклостью обращен в латеральную сторону, а его рога направлены медиально. Сама щель заполнена решетчатой фасцией, пропускающей через свои отверстия ветви бедренной артерии - поверхностную половую, поверхностную надчревную, поверхностную окружающую подвздошную кость, большую скрытую (подкожную) вену, приносящие медиальные лимфатические сосуды, передние кожные ветви бедренного нерва и скрытый нерв. Из-за чего фасция становится дырчатой (fascia cribrosa).

Подкожная щель (поверхностное кольцо ) хорошо прощупывается в виде овальной ямки, которую находят в передней области бедра (бедренном треугольнике) на 5-7 см ниже паховой связки. Рядом с ней прощупывается поверхностный лимфатический узел.

У здорового человека в бедренном канале присутствуют только кольца: поверхностное и глубокое . Канал появляется у больного, когда развивается бедренная грыжа.

Его стенками становятся:

• передней - поверхностный листок широкой фасции;
• задней - глубокий листок широкой фасции;
• латеральной - фасциальное влагалище бедренной вены.

В практике хорошо прощупываемая паховая связка выступает как важный клинико-анатомический ориентир, позволяющий отличить бедренную грыжу от паховой, так как бедренный грыжевый мешок лежит под паховой связкой на бедре, а паховый – над связкой на передней брюшной стенке.

Вокруг глубокого бедренного кольца у 30% людей наблюдается сосудистая аномалия, когда запирательная артерия, начавшись от нижней надчревной, сверху прилежит к кольцу. При другом варианте вокруг кольца возникает сосудистый анастомоз между запирательной и нижней надчревной артериями. Оба варианта известны в практике со средних веков как «корона смерти », способная вызывать при неумелом оперировании сильное кровотечение и гибель пациента.

Приводящий канал.

Бедренно-подколенный (приводящий) канал.

Канал образован следующими структурами:

• медиальная стенка - большая приводящая мышца;
• латеральная - медиальная широкая мышца;
• передняя - фиброзная пластинка (ламина васто-аддукториа) - из глубокого листка широкой фасции, натянутая между вышеназванными мышцами.

Входное (верхнее) отверстие канала лежит под портняжной мышцей, выходное (нижнее) находится в подколенной ямке в виде щели сухожилия большого аддуктора; переднее отверстие располагается в фиброзной пластинке (вастоаддукторной) на уровне нижней трети бедра. Нижнее отверстие (выход из канала) открывается в подколенную ямку.

Через подвздошно-гребенчатую, бедренную борозды и приводящий канал проходят бедренные артерия, вена, большой скрытый нерв, причем скрытый нерв и ветвь бедренной артерии – нисходящая коленная, - покидают канал через переднее отверстие.

Каналы голени.

• Голенно-подколенный (канал Грубера) проходит от подколенной ямки до медиальной лодыжки. Переднюю стенку его образуют задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца, заднюю – камбаловидная мышца. В канале проходят задняя большеберцовая артерия и вены, большеберцовый нерв. Через его переднее отверстие вверху межкостной перепонки выходит передняя большеберцовая артерия и сопровождающие вены.
• В средней трети голени от него ответвляется в латеральном направлении нижний мышечно-малоберцовый канал. Он находится между фибулой и длинным сгибателем большого пальца. В нем проходят малоберцовые артерия и вена.
• Верхний мышечно-малоберцовый канал находится между длинной малоберцовой мышцей и фибулой, содержит поверхностный малоберцовый нерв.

Подмышечная полость, cavum axillare – это межмышечное пространство, открывающееся после удаления из области подмышечной ямки кожи, фасции и жировой клетчатки (рис. 2). Полость имеет пирамидальную форму и в ней выделяются:

Четыре стенки: передняя, задняя, медиальная и латеральная;

Два отверстия: верхняя апертура и нижняя апертура

Нижняя апертура подмышечной полости ограничена:

Спереди – краем большой грудной мышцы;

Сзади – краем широчайшей мышцы спины;

Медиально – условной линией, соединяющей края большой грудной и широчайшей мышц по линии III ребра;

Латерально – клювоплечевой мышцей и плечевой костью;

Снизу – закрывается подмышечной фасцией

Верхняя апертура подмышечной полости ограничена:

Снизу – 1-м ребром;

Сверху – ключицей;

Сзади – верхним краем лопатки.

Через верхнюю апертуру в подмышечную впадину проходят сосуды и нервы: подмышечная артерия и вена и стволы плечевого сплетения.

СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

Медиальная стенка образуется:

Передней зубчатой мышцей

Латеральная стенка образуется:

Клювоплечевой мышцей

Двуглавой мышцей плеча;

Задняя стенка образуется:

Широчайшей мышцей спины;

Большой круглой мышцей;

Подлопаточной мышцей;

Передняя стенка (см. рис. 3, на котором представлен сагиттальный срез, проведенный через наружную треть ключицы) образуется:

Большой грудной мышцей,

Малой грудной мышцей,

Глубоким листком грудной фасции.

ОТДЕЛЬНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА СТЕНКАХ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

На передней стенке подмышечной полости выделяются три треугольника, имеющие отношение к топографии сосудов и нервов: ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники (рис. 4).

Эти треугольники ограничены:

А. Ключично-грудной треугольник:

Сверху – ключицей

Снизу – верхним краем малой грудной мышцы;

Б. Грудной треугольник:

Сверху – верхним краем малой грудной мышцы

Снизу – нижним краем малой грудной мышцы (соответствует контурам этой мышцы);

В. Подгрудной треугольник:

Сверху – нижним краем малой грудной мышцы

Снизу – нижним краем большой грудной мышцы.

На задней стенке подмышечной полости образуются два отверстия, через которые также выходят сосуды и нервы. Это трехстороннее и четырехстороннее отверстия (рис. 6).