Диск зорового нерва

Диском зорового нерва називають інтраокулярну частину зорового нерва. Її довжина дорівнює 1 мм, діаметр – від 1,5 до 2 мм. У нормі диск зорового нерва розташовується на 15 ° досередини і на 3 ° догори від заднього полюса ока.

Зовнішній вигляд диска зорового нервазалежить від розміру склерального каналу та кута, під яким цей канал розташований по відношенню до ока. Від ширини склерального каналу залежить розмір фізіологічної екскавації.

Якщо зоровий нерв входить у склеру під гострим кутомто пігментний епітелій сітківки закінчується попереду краю каналу, утворюючи півкільце хоріоїди і склери. Якщо кут перевищує 90 °, один край диска здається крутим, а протилежний - пологим.

При офтальмоскопіїдиск зорового нерва виглядає рожевою плямою майже круглої форми на червоному тлі очного дна. Його скронева половина в нормі завжди блідіша за носову. Колір диска обумовлений кількістю живлячих капілярів. Інтенсивніший колір диска зорового нерва спостерігається у дітей і молодих людей, з віком він блідне. Колір диска зорового нерва блідіший також у людей з міопічною рефракцією. Якщо судинна оболонка віддалена від краю диска зорового нерва, він оточений склеральним півкільцем. Іноді край диска має чорну окантовку через скупчення меланіну. Основу диска зорового нерва складають нервові волокна, задня поверхня представлена ​​гратчастою пластинкою. У центрі диска зорового нерва проходять центральні артерія та вена сітківки.

Нормальна сітчаста оболонка

Колір сітківки залежить від циркулюючої в судинній оболонці крові (рис. 69).

Мал. 69.

Нормальна сітківка при офтальмоскопії має червоний колір, але між хоріокапілярним шаром та сітківкою розташовується пігментний епітелій. Залежно від щільності пігментного епітелію колір сітківки може варіювати від темно-червоного у брюнетів, світлішого у блондинів до коричневого в осіб монголоїдної раси та темно-коричневого в осіб негроїдної раси.

При зменшенні кількості пігменту в пігментному епітелії може бути видно малюнок судинної оболонки у вигляді відносно широких смуг - проекція судин хоріоїди, між ними можуть бути темні ділянки. Загальна картина як так званого паркетного очного дна (Кацнельсон Л. А., Лисенко B. C., Балішанська Т. І., 1998).

Макула

Найважливішою зоною сітківки є макулярна область, або жовта пляма, центральна частина якої називається fovea (діаметр 1,85 мкм). У центрі fovea розташовується невелике темне поглиблення - foveola (діаметр 0,3 мкм). Макула (діаметр 2,85 мкм) і фовеола оточені в нормі світловими рефлексами, які більш виражені у дітей та людей молодого віку.

Судини сітківки

Основні гілки центральних артерії та вени проходять від диска зорового нерва до периферії поверхнево, на рівні шару нервових волокон. Тут судини сітківки дихотомічно діляться до прекапілярів, утворюючи артеріоли 1-го та 2-го порядку. За даними ряду авторів, проксимальний сегмент артеріол і венул 1-го порядку має діаметр відповідно близько 100 і 150 мкм, середній сегмент судин (артеріоли та венули 2-го порядку) - близько 40 - 50 мкм, найдрібніші видимі судини (артеріоли і -го порядку) – близько 20 мкм.

З нижніх та верхніх темпоральних судинних аркад тонкі судинні гілочки проходять до макулярної області, де закінчуються капілярним сплетенням. Це капілярне сплетення утворює навколо фовеоли аркади. Видно аваскулярна фовеальна область діаметром близько 0,3-0,4 мм, що забезпечує кров'ю з хоріокапілярного шару (Кацнельсон Л. А., Лисенко B. C., Балішанська Т. І., 1998).

Найбільш помітною частиною очного дна є сосок (диск) зорового нерва, і з нього зазвичай починають дослідження. Сосок розташований усередині від заднього полюса ока і потрапляє в офтальмоскопічне поле зору, якщо досліджуваний поверне око до носа на 12-15 °.

На червоному тлі очного дна сосок зорового нерва виділяється своїми чіткими межами та рожевим або жовтувато-червоним кольором. Колір соска визначається структурою і співвідношенням утворюють його анатомічних елементів: артеріальних капілярів, сіруватих нервових волокон і білуватої гратчастої пластинки, що лежить під ними. Носова половина соска містить більш масивний папіломакулярний пучок нервових волокон і краще забезпечена кров'ю, тоді як у скроневій половині соска шар нервових волокон тонше і через нього сильніше просвічує білувата тканина гратчастої пластинки. Тому зовнішня половина соска зорового нерва майже завжди виглядає світлішою, ніж внутрішня. З цієї ж причини через більший контраст з фоном очного дна скроневий край соска окреслений різкіше за носовий.

Втім, колір соска та чіткість його меж помітно варіюють. У ряді випадків лише великий клінічний досвід та динамічний нагляд за станом очного дна дозволяють відрізнити варіант норми від патології соска зорового нерва. Такі труднощі виникають, наприклад, при так званому хибному невриті, коли нормальний сосок має нечіткі контури і є гіперемованим. Псевдоневрит здебільшого зустрічається при середній та високій гіперметропії, але може спостерігатися і при міопічній рефракції (М. І. Авербах, 1949).

У сумнівних випадках Шик (Schieck, 1930) рекомендує звертати увагу на судинну вирву соска зорового нерва: вона ясно виражена при псевдоневриті і не видно при явищах запалення або застою.

Нерідко сосок зорового нерва оточений білим (склеральним) або темним (хоріоїдальним, пігментним) кільцем. Перше кільце, що називається також конусом, зазвичай являє собою обідок склери, видимої в результаті того, що отвір в судинній оболонці, через яке проходить зоровий нерв, виявляється ширшим за отвори в склері. Іноді це кільце утворюється за рахунок гліальної тканини, що оточує зоровий нерв. Склеральне кільце не завжди буває повним і може мати форму серпа чи півмісяця. Що стосується хоріоїдального кільця, то основу його становить скупчення пігменту по краю отвору судинної оболонки. За наявності обох кілець хоріоїдальне кільце розташовується периферичніше склерального; нерідко воно займає лише частину кола.

Сосок зорового нерва найчастіше має форму кола або вертикального овалу і дуже рідко – поперечно-овальну форму. Астигматизм ока, що досліджується, може спотворювати справжню форму соска і створювати у лікаря хибне уявлення про його обриси. Подібне спотворення форми соска може також спостерігатися в результаті похибок у техніці дослідження, коли, наприклад, при офтальмоскопії зворотному вигляділупу ставлять надто косо до лінії спостереження.

Горизонтальний розмір соска в середньому дорівнює 15-17 мм. Видимі ж розміри його, як і інших елементів очного дна, при офтальмоскопії значно більші і залежать від рефракції ока, що досліджується, і способу дослідження.

Сосок зорового нерва може всією своєю площиною розташовуватися лише на рівні очного дна (плоский сосок) чи мати у центрі воронкообразное заглиблення (екскавований сосок). Поглиблення утворюється за рахунок того, що нервові волокна, що залишають око, починають перегинатися біля самого краю склерально-хороїдального каналу. Тонкий шар нервових волокон в центральній ділянці соска зорового нерва робить більш помітною білувату тканину гратчастої пластинки, що підлягає, і тому ділянка екскавації виглядає особливо світлим. Нерідко тут можна виявити сліди отворів гратчастої пластинки у вигляді темно-сірих крапок. Іноді фізіологічна екскавація розташовується парацентрально, дещо ближче до скроневого краю соска. Від патологічних видів екскавацій її відрізняє невелика глибина (менше 1 мм) та головне обов'язкова присутністьобідка нормально забарвленої тканини соска між краєм і краєм екскавації.

Виражене поглиблення дома соска зорового нерва може спостерігатися при вроджених колобомах. У таких випадках сосок часто оточений білим обідком з пігментними включеннями і видається дещо збільшеним. Значна різниця в рівні соска і сітківки веде до різкого згинання судин і створює враження, що вони з'являються не в середині соска, а з-під його краю. З аномалією розвитку пов'язані також дефекти (ямки), що зрідка зустрічаються, в тканині соска і м'якотні, мієлінові волокна, що мають вигляд яскраво-білих блискучих витягнутих плям. Вони можуть іноді розташовуватись на поверхні соска, прикривати його; при неуважному дослідженні їх можна сприймати як сосок химерної форми.

При захворюваннях зорового нерва, в основному протікають у вигляді запалення або застою, сосок може набувати червоного, сірувато-червоного або каламутного кольору і форми витягнутого овалу, неправильного кола, ниркоподібної форми або виду. пісочного годинника. Розміри його, особливо при застійних явищах, нерідко перевищують звичайні вдвічі та більше. Кордони соска стають нечіткими, розмитими. Часом обрисів соска взагалі не можна вловити і тільки судини, що виходять з нього, дозволяють судити про його місце розташування на очному дні.

Атрофічні зміни зорового нерва супроводжуються побіленням соска. Сірий, сірувато-білий або сірувато-синій сосок з різкими межами спостерігається при первинній атрофії зорового нерва; матово-білий сосок з нечіткими контурами характерний для вторинної атрофії зорового нерва.

Розрізняють атрофічну та глаукоматозну патологічну екскавацію соска зорового нерва. Перша характеризується білуватим кольором, правильною формою, незначною глибиною, пологими краями та невеликим вигином судин на краю соска. Глаукоматозна екскавація сірого або сірувато-зеленого кольору, значно глибша, з підритими краями. Перегинаючись через них, судини ніби обриваються і на дні екскавації завдяки глибокому заляганню гірше помітні. Вони зазвичай зміщені до носового краю соска. Навколо останнього нерідко утворюється жовтуватий обідок (halo glaucomatosus).

Крім екскавацій соска, спостерігається і вибухання, випинання його в склоподібне тіло. Особливо виражене виривання соска буває при застійних явищах у зоровому нерві (так званий грибоподібний сосок).

З середини соска зорового нерва або кілька всередині від середини виходить центральна артерія сітківки (a. centralis retinae). Поруч із нею, латеральніше, входить у сосок центральна вена сітківки (v. centralis retinae).

На поверхні соска артерія та вена поділяються на дві вертикальні гілки - верхню та нижню (a. et v. centralis superior et inferior). Кожна з цих гілок, залишивши сосок, знову ділиться на дві гілки - скроневу та носову (a. et v. temporalis et nasalis). Надалі судини деревоподібно розпадаються на все дрібніші гілочки і поширюються по очному дну, залишаючи вільну жовту пляму. Останнє оточене також артеріальними та венозними гілочками (a. et v. macularis), що безпосередньо відходять від основних судин сітківки.

Іноді основні судини діляться вже в зоровому нерві і тоді на поверхні соска відразу з'являється кілька артеріальних і венозних стовбурів. Зрідка центральна артерія сітківки, перш ніж залишити сосок і зробити свій звичайний шлях, петлеподібно перекручується і дещо виступає в склоподібне тіло (препапілярна артеріальна петля).

При офтальмоскопічному дослідженні артерії легко відрізнити від вен. Вони тонші за останні, світліші за них і менш звивисті. Уздовж просвіту великих артерій тягнуться світлі смужки — рефлекси, що утворюються завдяки відбитку світла від стовпчика крові в судині. Стовбур такої артерії, як би розділений зазначеними смужками, є двоконтурним. Відня ширші за артерії (калібри їх відповідно відносяться як 4:3 або 3:2), пофарбовані у вишнево-червоний колір, більш звивисті. Світлова смужка в процесі вен значно вже, ніж у процесі артерій. На великих венозних стволах судинний рефлекс часто відсутній. Нерідко відзначається пульсація вен у ділянці соска зорового нерва.

В очах з високою гіперметропією звивистість судин більш виражена, ніж в очах з міопічною рефракцією. Астигматизм ока, що досліджується, не коригований склом, може створювати помилкове враження про нерівномірність калібру судин.

Багато ділянках очного дна видно перехрест артерій з венами, причому попереду може лежати як артерія, і вена.

Зміна калібру судин настає внаслідок порушень судинної іннервації, патологічних процесів у стінках судин та різного ступеня їх кровонаповнення. Розширення судин, особливо вен, спостерігається при запаленнях сітківки. При розладі кровообігу, пов'язаному із закупоркою судини, вени також розширені, тоді як звужені артерії. Якщо при спазмі артерій прозорість їх стінок не порушується, то при склеротичних змінах поряд із звуженням просвіту судин відзначається зменшення їхньої прозорості. У виражених випадках подібних станів судинний рефлекс набуває жовтуватого відтінку (симптом мідного дроту). Уздовж краю судин, що сильніше відбивають світло, з'являються білі смужки. При значному звуженні артерій та ущільненні їх стінок судина набуває вигляду білої нитки (симптом срібного дроту). Нерідко дрібні судини стають більш звивистими та нерівномірними по товщині. В області жовтої плями зустрічається штопороподібна звивистість дрібних вен (симптом Рельмана-Гвіста). У місцях перехрестя судин може спостерігатися здавлення артерією, що підлягає вені (симптом Гунна-Салюса). До патологічних явищ відноситься також виникнення артеріальної пульсації, особливо помітної у місці вигину судин на соску зорового нерва.

У задньому полюсі ока лежить найбільш важлива у функціональному відношенні область сітківки – жовта пляма (macula lutea). Його можна побачити, якщо досліджуваний зверне погляд на світловий «відблиск» офтальмоскопа. Але при цьому зіниця різко звужується, що ускладнює дослідження. Проведенню його також заважають світлові рефлекси, що виникають на поверхні центральної частини рогівки. Тому при дослідженні цієї галузі сітківки доцільно користуватися безрефлексними офтальмоскопами, вдаватися до розширення зіниці (там, де це можливо) або спрямовувати в око менш яскравий пучок світла.

При звичайній офтальмоскопії (в ахроматичному світлі) жовта пляма має вигляд темно-червоного овалу, облямованого блискучою смужкою - макулярним рефлексом. Останній утворюється за рахунок відбиття світла від валикоподібного потовщення сітківки по краю жовтої плями. Макулярний рефлекс краще виражений у молодих людей, особливо у дітей, та в очах з гіперметропічною рефракцією. Жовта пляма оточена окремими артеріальними гілочками, які дещо заходять на його периферію. Розміри жовтої плями помітно варіюють. Так, більший горизонтальний діаметр може мати величину від 0,6 до 2,9 мм.

У центрі жовтої плями знаходиться темніша кругла плямка - центральна ямка (fovea centralis) з блискучою світлою точкою в середині (foveola). Діаметр центральної ямки середньому 0,4 мм.

Офтальмолог, змінюючи становище ока щодо ока досліджуваного і змушуючи його переміщати погляд у різних напрямах, може оглянути й інші ділянки очного. При максимально розширеній зіниці лише невелика область очного дна у лімба шириною 8 мм залишається недоступною для дослідження.

Загальне забарвлення очного дна складається з відтінків кольорів променів, що виходять з досліджуваного ока і в основному відбитих пігментним епітеліємсітківки, судинної оболонкою та частково склерою. Нормальна сітківка для дослідження в ахроматичному світлі майже відбиває променів і тому залишається прозорою і невидимою.

Залежно від вмісту пігменту в пігментному епітелії та в судинній оболонці помітно змінюється колір та загальний малюнок очного дна. Найчастіше очне дно видається рівномірно забарвленим у червоний колір з світлішою периферією (рис. 13, а). У таких очах пігментний шар сітківки приховує малюнок судинної оболонки, що підлягає. Чим більш виражена пігментація зазначеного шару, тим темнішим виглядає очне дно.

Мал. 13. Очне дно

а - різномірно забарвлене очне дно; б - плямисте або паркетне очне дно; в - слабо забарвлене (альбінотичні) очне дно; г - очне дно новонароджених; д - очне дно при офтальмоскопії в безбарвному світлі; е - очне дно при офтальмоскопії у жовто-зеленому світлі.

Пігментний шар сітківки може містити мало пігменту, і тоді через нього просвічує судинна оболонка. Очне дно є яскраво-червоним. На ньому видно хоріоїдальні судини у вигляді оранжево-червоних смуг, що густо переплітаються, сходяться до екватора ока. Якщо судинна оболонка багата на пігмент, то міжваскулярні простори її набувають форми витягнутих плям або трикутників. Це так зване плямисте, або паркетне, очне дно (fundus tabulatus) (рис. 13, б).

У тих випадках, коли пігменту мало і в сітківці та в судинній оболонці, очне дно завдяки сильнішому просвічуванню склери виглядає особливо світлим. На цьому фоні сосок зорового нерва і судини сітківки різкіше контуровані і здаються темнішими. Добре видно хоріоїдальні судини. Макулярний рефлекс погано виражений чи відсутній. Слабо пігментоване очне дно (рис. 13, в) найчастіше зустрічається у альбіносів, чому його називають також альбінотичним.

Подібно до забарвлення з альбінотичним очне дно новонароджених (рис. 13, г). Але сосок зорового нерва у них блідо-сірого кольору з нечіткими контурами. Відня ширше звичайного. Макулярний рефлекс відсутня. З другого року життя очне дно дітей майже не відрізняється від очного дна дорослих.

Патологічні зміни в судинній та сітчастій оболонках відрізняються значним різноманіттям і можуть проявлятися у вигляді дифузних помутнінь, обмежених вогнищ, крововиливів та пігментацій.

Дифузні помутніння великих чи менших розмірів надають сітківці тьмяний сірий колірі особливо різко виступають у сфері соска зорового нерва. Обмежені вогнища в сітківці можуть мати різну форму і величину і світло-білий, світло-жовтий або блакитно-жовтий колір. Розташовуючись у шарі нервових волокон, вони набувають штрихоподібної форми; в області жовтої плями утворюють фігуру, що нагадує зірку. Кругла форма та пігментація вогнищ спостерігаються при локалізації процесу у зовнішніх шарах сітківки. Свіжі фокальні зміни в судинній оболонці темніші за ретинальні і менш чітко окреслені. В результаті атрофії судинної оболонки на цих ділянках оголюється склера і вони набувають вигляду білих, різко обмежених вогнищ різної форми, часто оточених пігментованим обідком. Над ними зазвичай проходять судини сітківки. Крововиливи судинної оболонки зустрічаються порівняно рідко і, будучи прикриті пігментним епітелієм, погано помітні. Свіжі крововиливи в сітківку мають вишнево-червоний колір та різну величину: від дрібних, точкових екстравазатів до великих, що займають велику область очного дна. При локалізації у шарі нервових волокон крововиливу подаються у вигляді радіальних штрихів або трикутників, звернених вершиною до соску зорового нерва. Преретинальні крововиливи круглої або поперечно-овальної форми. У поодиноких випадках крововиливи безслідно розсмоктуються, але частіше залишають по собі білуваті, сірі або пігментовані атрофічні вогнища.

Фактично очне дно – це те, як виглядає задня частина очного яблука, видима під час огляду. Тут проглядається сітківка, судинна оболонка та сосок зорового нерва.

Забарвлення формується ретинальними і хоріоїдальним пігментами і може варіюватися у людей різного кольоротипу (темніша у брюнетів і людей негроїдної раси, світліша - у блондинів). Також на інтенсивність фарбування очного дна впливає густина пігментного шару, яка може змінюватися. При зменшенні щільності пігменту стають видні навіть судини хоріоїди – судинної оболонки ока з темними ділянками між ними (картина «паркерту»).

ДЗН виглядає при цьому рожевим колом або овалом до 1,5 мм у перерізі. Майже у його центрі можна розглянути невелику вирву – місце виходу центральних кровоносних судин (центральна артерія і вена сітківки).

Ближче до латеральної частини диска рідко можна помітити ще одне поглиблення на кшталт чаші, воно є фізіологічною екскавацією. Вона виглядає трохи блідішою від медіальної частини ДЗН.

Нормальне очне дно, на якому візуалізуються сосок зорового нерва (1), ретинальні судини (2), фовеа (3)

Норма у дітей – більш інтенсивне забарвлення ДЗН, яке з віком стає блідішим. Це ж спостерігається й у людей із міопією.
У деяких людей навколо ДЗН спостерігається коло чорного кольору, яке утворене скупченням пігменту меланіну.

Артеріальні судини очного дна виглядають тоншими та світлішими, вони більш прямі. Венозні за розміром більші, у співвідношенні приблизно 3:2, звивистіше. Після виходу з соска зорового нерва судини починають ділитись за дихотомічним принципом практично до капілярів. У тонкій частині, яку може визначити дослідження очного дна, вони досягають в діаметрі всього 20 мкм.

Найдрібніші судини збираються навколо області макули та утворюють тут сплетіння. Найбільша його щільність у сітківці досягається навколо жовтої плями – області найкращого бачення та світлосприйняття.

Сама ж область жовтої плями повністю повністю позбавлена ​​судин, її харчування здійснюється з хоріокапілярного шару.

Вікові особливості

Очне дно в нормі у новонароджених має світло-жовте забарвлення, а ДЗН – блідо-рожевий із сіруватим відтінком. Така слабка пігментація, як правило, зникає до дворічного віку. Якщо подібна картина депігментації спостерігається у дорослих, це говорить про атрофії зорового нерва.

Приносять кровоносні судиниу новонародженого мають нормальний калібр, а ті, що відводять, бувають трохи ширше. Якщо пологи супроводжувалися асфіксією, то очне дно в дітей віком буде усіяно дрібними точковими геморагіями по ходу артеріол. Згодом (протягом тижня) вони розсмоктуються.

При гідроцефалії або іншій причині підвищеного внутрішньочерепного тиску на очному дні розширені вени, звужені артерії, а межі ДЗН розмиті через його набряк. Якщо тиск продовжує наростати, то сосок зорового нерва набрякає все більше і починає продавлювати склоподібне тіло.

Звуження артерій очного дна супроводжує вроджену атрофію зорового нерва. Його сосок виглядає сильно зблідлим (більше у скроневих областях), але межі зберігаються чіткими.

Зміна очного дна у дітей та підлітків можуть бути:

• з можливістю зворотного розвитку (немає органічних змін);
• транзиторні (оцінити їх можна лише у момент появи);
• неспецифічні (немає прямої залежності від загального патологічного процесу);
• переважно артеріальні (без змін у сітківці, притаманних гіпертонії).

З віком відбувається ущільнення стінок судин, через що дрібні артерії стають менш помітними і загалом артеріальна мережа здається блідішою.

Норма у дорослих повинна оцінюватися з огляду на супутні клінічні стани.

Методи дослідження

Існує кілька методик перевірки очного дна. Офтальмологічне обстеження, спрямоване вивчення очного дна, називається офтальмоскопия.

Огляд окулістом проводиться у разі збільшення лінзою гольдмана освітлених областей очного дна. Офтальмоскопію можна проводити у прямому та зворотному вигляді (зображення буде перевернуто), що обумовлено оптичною схемою приладу офтальмоскопа. Зворотна офтальмоскопія підходить для загального огляду, пристрої для її проведення досить прості - увігнуте дзеркало з отвором по центру і лупа. Прямою користуються за потреби точнішого обстеження, яке проводиться електричним офтальмоскопом. Для виявлення невидимих ​​у звичному освітленні структур використовують підсвічування очного дна червоним, жовтим, синім, жовто-зеленим променями.

Для отримання точної картини судинного малюнка сітківки використовують флуоресцентну ангіографію.

Чому «болить очне дно»

Причини зміни картини очного дна можуть відноситися до положення та форми ДЗН, патології судин, запальним захворюваннямсітківки.

Судинні захворювання

Найбільше часто страждає очне дно при гіпертонічній хворобі або еклампсії при вагітності. Ретинопатія в цьому випадку є наслідком артеріальної гіпертензії та системної зміни артеріол. Патологічний процес протікає у вигляді мієлоеластофіброзу, рідше гіалінозу. Ступінь їхньої вираженості залежить від тяжкості та тривалості перебігу захворювання.

Результат внутрішньоочного дослідження може встановити стадію гіпертонічної ретинопатії.

Перша: невеликі стенози артеріол, початок склеротичних змін. Гіпертензія поки що відсутня.

Друга: наростає вираженість стенозу, з'являються артеріо-венозні перехрести (потовщена артерія тисне на вену нижче). Відзначається гіпертензія, але стан організму в цілому в нормі, серце та нирки поки що не страждають.

Третя: постійний ангіоспазм. У ретині спостерігається випіт у вигляді «комочків вати», дрібні крововиливи, набряк; бліді артеріоли мають вигляд «срібного дроту». Показники гіпертензії високі, функціональність серця та нирок порушена.

Четверта стадія характеризується тим, що зоровий нерв набрякає, а судини зазнають критичного спазму.

Якщо вчасно не знизити тиск, з часом оклюзія артеріол викликає інфаркт сітківки. Його результатом стає атрофія зорового нерва та загибель клітин фоторецепторного шару сітківки.

Артеріальна гіпертензія може бути непрямою причиною тромбозу або спазму ретинальних вен та центральної артерії сітківки, ішемії та гіпоксії тканин.

Дослідження очного дна щодо судинних змін потрібно також при системному порушенні обміну глюкози, що призводить до розвитку діабетичної ретинопатії. Виявляється надлишок цукру в крові, підвищується осмотичний тиск, розвивається внутрішньоклітинний набряк, потовщуються стінки капілярів та зменшується їх просвіт, що стає причиною ішемії сітківки. Крім цього, відбувається утворення мікротромбів у капілярах навколо фовеоли, а це призводить до розвитку ексудативної макулопатії.

При офтальмоскопії картина очного дна має характерні ознаки:

• мікроаневризми ретинальних судин в ділянці зі стенозу;
• збільшення діаметра вен та розвиток флебопатії;
• розширення безсудинної зони навколо макули, зумовлене перекриттям капілярів;
• поява твердого ліпідного випоту та м'якого бавовноподібного ексудату;
• розвивається мікроангіопатія з появою муфт на судинах, телеангіектазій;
• множинні дрібні крововиливи на геморагічній стадії;
• поява області неоваскуляризації з подальшим гліозом – розростанням фіброзної тканини. Поширення цього процесу поступово може призвести до тракційного відшарування сітківки.

ДЗН

Патологія диска зорового нерва може виражатися в наступному:

• мегалопапіллі – вимір показує збільшення та збліднення ДЗН (при міопії);
• гіпоплазії – зменшення відносного розміру ДЗН у порівнянні з судинами сітківки (при гіперметропії);
• косому сходження - ДЗН має незвичайну форму (міопічний астигматизм), скупчення ретинальних судин зміщене до носової області;
• колобоме – дефект ДЗН у формі виїмки, що зумовлює порушення зору;
• симптом «ранкового сяйва» – грибоподібне випинання ДЗН у склоподібне тіло. Описи при офтальмоскопії також містять вказівку на хоріоретинальні пігментовані кільця навколо піднесеного ДЗН;
• застійному соску та набряку – збільшенні соска зорового нерва, його зблідненні та атрофії при підвищенні внутрішньоочного тиску.

До патологій очного дна можна віднести і комплекс порушень, що виникають при розсіяному склерозі. Це захворювання має множинну етіологію, найчастіше спадкову. При цьому відбувається руйнування мієлінової оболонки нерва на фоні імунопатологічних реакцій, розвивається захворювання, що має назву оптичний неврит. Відбувається гостре зниження зору, з'являються центральні худоби, змінюється сприйняття кольору.

На очному дні можна виявити різку гіперемію та набряк ДЗН, його межі стерті. Відзначається ознака атрофії зорового нерва – збліднення його скроневої області, край ДЗН поцяткований щілинними дефектами, що вказують на початок атрофії нервових волокон сітківки. Також помітно звуження артерій, утворення муфт навколо судин, макулодистрофія.

Лікування при розсіяному склерозі проводять препаратами глюкокортикоїдів, оскільки вони пригнічують імунну причину захворювання, а також мають протизапальний та стабілізуючий ефект щодо судинних стінок. Використовують із цією метою ін'єкції метилпреднізолону, преднізолону, дексаметазону. У легких випадках можна використовувати краплі очей з кортикостероїдами, наприклад, Лотопреднол.

Запалення сітківки

Хоріоретиніти бувають викликані інфекційно-алергічними захворюваннями, алергічними неінфекційними, посттравматичними станами. На очному дні вони проявляються безліччю округлих утворень світло-жовтого кольору, які знаходяться нижче за рівень ретинальних судин. Сітківка при цьому має каламутний вигляд і сірий колір через скупчення ексудату. З прогресуванням захворювання колір запальних вогнищ на очному дні може наближатися до білуватого, оскільки там утворюються фіброзні відкладення, і сама сітківка стоншується. Ретинальні судини мало змінюються. Результат запалення сітківки буває катаракта, ендофтальміт, ексудативна, в крайньому випадку - атрофія очного яблука.

Захворювання, що зачіпають судини сітківки, звуться ангіїтів. Їхні причини можуть бути дуже різноманітними (туберкульоз, бруцельоз, вірусні інфекції, мікози, найпростіші). На картині офтальмоскопії проглядаються судини, оточені білими ексудативними муфтами і смугами, відзначаються ділянки оклюзії, набряк зони макули.

Незважаючи на тяжкість захворювань, що викликають патології очного дна, багато пацієнтів спочатку починають лікування народними засобами. Можна зустріти рецепти відварів, крапель, примочок, компресів з буряків, моркви, кропиви, глоду, чорної смородини, горобини, лушпиння цибулі, волошок, чистотілу, безсмертника, деревію і хвої.

Хочеться звернути увагу на те, що приймаючи домашнє лікування та відтягуючи візит до лікаря, ви можете прогаяти той період розвитку захворювання, на якому його найлегше зупинити. Тому слід регулярно проходити офтальмоскопію у окуліста, а при виявленні патології ретельно виконувати його призначення, які можна доповнити народними рецептами.

Для огляду очного дна (сітківки, диска зорового нерва та хоріоїди) користуються методом офтальмоскопії. Розміри сітківки можна порівняти з параметрами великої поштової марки. Важливі її структури надзвичайно малі. Так, діаметр ДЗН дорівнює 1,5 мм, а великих судин – 0,1-0,2 мм. Виражений набряк головки зорового нерва, що дорівнює трьом діоптріям, відповідає 1 мм елевації.

Техніка офтальмоскопії ось у чому. Після отримання рефлексу з очного дна в світлі, що проходить, перед оком хворого ставлять лінзу в 13 дптр і отримують збільшене в 5 разів зворотне (перевернуте) зображення очного дна. Цей метод дослідження називається офтальмоскопією у зворотному вигляді або непрямою офтальмоскопією. Для непрямої офтальмоскопії використовуються і офтальмоскопи налобні, що забезпечують збільшене стереоскопічне зображення очного дна. Висвітлення у них проектується у вигляді дзеркала чи призми, збігаючись із лінією погляду лікаря.

Офтальмоскопія в прямому вигляді(Пряма офтальмоскопія) здійснюється за допомогою електричного офтальмоскопа. Отримують збільшене у 15 разів пряме зображення очного дна. При електроофтальмоскопії отримують якісніше зображення очного дна, ніж при використанні дзеркального офтальмоскопа.

При офтальмоскопії нормального очного дна видно диск зорового нерва (ДЗН) блідо-рожевого кольору з чіткими межами. Він має округлу або овальну форму по вертикалі. Скронева сторона ДЗН зазвичай світло-рожева, ніж носова. Центр диска може мати деяке вдавлення (поглиблення), яке розглядають як фізіологічну екскавацію, дно якої може бути фіброзним на вигляд і являти собою волокна гратчастої пластинки склери. Нормальна екскавація круглої форми та її параметри можуть варіювати від практично повної відсутності до залучення 80% площі головки зорового нерва.

За наявності великої чи асиметричної з іншим оком екскавації у хворого підозрюють глаукому.

При атрофії зорового нерва весь диск буде блідим, при папілоїдемі або папілліті - набряклим і застійним. Розміри нормальної головки зорового нерва різні залежно від рефракції ока хворого. Вони мають невеликі розміри у далекозорих та великі – у короткозорих. Кордон ДЗН зазвичай чітко відокремлена (демаркована) від сітківки, але може поступово зливатися з навколишньою тканиною без чітко виділеного краю. Часто є біла смугау вигляді склерального кільця або конуса, які являють собою оголену склеру між хоріоїдальними судинами та отвором для зорового нерва. У цій зоні може бути виражена хоріоїдальна пігментація.

З центру диска виходить центральна артерія сітківки та входить центральна вена сітківки, які на його поверхні та в сітківці поділяються на множинні гілки. Малюнок дихотомічного розгалуження артерій та вен відрізняється у кожної людини. Артерії мають червоний колір, вени – вишневий. Співвідношення їх калібру дорівнює 2:3. З-за більш товстої стінки артерії мають центральну рефлексну смужку, що світиться. Через прозорі стінки видно колонку крові, що протікає в судині. При офтальмоскопії необхідно оцінити прозорість судин, наявність ефектів здавлення (таких як компресія артеріями вен (утворення шийки), де судини перетинають один одного), виявити фокальні звуження артеріол, а також збільшення звивистості та розширення венулів, утворення геморагії та ексудатів навколо судин.

У центрі очного дна розташовується макула (жовта пляма) – важлива функціональна частина сітківки, що має вигляд темно-червоного овалу. Макулярна область розташована в 2 діаметрах диска (ДД) скроніші за ДЗН, темніша, ніж навколишня сітківка і у молодих має в центрі блискучу жовту точку, відповідну розташуванню центральної ямки - fovea centralis. Яскравість фовеального рефлексу з віком слабшає.

Периферія очного дна може бути оглянута при русі офтальмоскопа в різних напрямках, також при русі ока по квадрантах вертикально і горизонтально. Через розширену зіницю можна оглянути периферію очного дна за допомогою прямого офтальмоскопа, не доходячи 15 мм до прикріплення сітківки у зубчастої лінії.

З набуттям досвіду лікар знайомиться з великою різноманітністю нормальних проявів зовнішнього виглядусітківки та зорового нерва. Особливо варіабельні судини. Вони можуть з'явитися із скроневої половини ДЗН і проходити в макулярну ділянку. Це циліоретинальні судини, що виходять із судинного кола Цинна за головкою зорового нерва і формуються за рахунок гілок задніх коротких циліарних артерій. Вони являють собою анастомоз між хоріоїдальною (циліарною) та ретинальною циркуляцією.

Іноді пучки сполучної тканини проходять із головки зорового нерва з скроневої сторони і поширюються вперед у склоподібне тіло. Вони являють собою ембріональні залишки гіало-ідної артерії, розташовані в клокетовому каналі, що оточував її. Якщо вони локалізовані біля краю ДЗН, межі диска можуть виглядати нечітко і навіть бути піднятими.

Мієлінові волокна зорового нерва – інша варіація нормального очного дна. Вони видно як вихідні з диска і поширюються на різні відстанідо периферії сітківки ватоподібні розчесані нитки білого кольору. У ділянках мієлінових волокон іноді трапляються дефекти в ПЗ.

Зміни на дні ока вимірюються з використанням параметра діаметра диска (ДД) зорового нерва як базисного розміру. Наприклад, рубець сітківки може бути описаний як має розмір 3 ДД і розташований в 5ДД від ДЗН на 1-му годинному меридіані. Ступінь елевації (піднесеності) вогнищ виражається різницею між силою лінзи, за допомогою якої оглядається нормальна ділянка сітківки, та силою лінзи, яка дає чіткий фокус на вершині вогнища. Різниця в 3 діоптрії приблизно еквівалентна 1 мм елевації.

Якщо внутрішньоочні середовища (волога камер, кришталик та склоподібне тіло) прозорі, можна обстежити задній полюс через нерозширену зіницю. Однак периферію очного дна краще оглядати через розширену зіницю в затемненій кімнаті.

Огляд у світлі, що проходить, і офтальмоскопію очного дна проводять після медикаментозного розширення зіниці.

Для оптимального розширення зіниці часто використовуються такі мідріатичні речовини, як 0,5% розчин циклопентолату або 1% розчин тропікамідг., можна використовувати 2,5% розчин фенілефрину (але з обережністю – у хворих із серцево-судинними захворюваннями); 1% розчин гоматропіну розширює зіницю на 8 год, 0,25% розчин скополаміну - на 2-3 дні, 1% розчин атропіну - на 7 днів.

Мідріатики не закопують, якщо хворий має вузьку передню камеру ока. Встановити глибину передньої камери можна за її бічному освітленніза допомогою світла щілинної лампи. Якщо створюється враження, що райдужка розташована надто близько до рогівки, розширення зіниці протипоказане через ризик провокування нападу гострої глаукоми. Відносним протипоказанням до розширення зіниці є глибина передньої камери, менша за чотириразову товщину рогівки при огляді за допомогою щілинної лампи. Остаточно встановити параметри кута передньої камери дозволяє гоніоскопія. У хворих старше 40 років перед розширенням зіниці потрібно обов'язково виміряти внутрішньоочний тиск. Розширювати зіницю можна у пацієнтів, які не хворіють на глаукому. У пацієнтів із глаукомою також розширюють зіницю, але препаратами короткочасної дії з паралельним призначенням медикаментів, які зменшують утворення внутрішньоочної рідини. Після огляду хворому медикаментозно звужують зіницю.

При ригідній зіниці і у хворих на глаукому можна викликати короткочасне його розширення ін'єкцією під кон'юнктиву 1% розчину мезатону або, у рідкісних випадках, 0,1% розчину адреналіну. Необхідно при цьому враховувати наявність у пацієнта серцево-судинних захворювань, оскільки використання цих препаратів може призвести до підвищення артеріального тиску та нападу стенокардії.

Для візуального огляду кута передньої камери потрібна контактна лінза, фокальне освітлення та збільшення. Контактна лінза усуває вигин рогівки і дозволяє світлу відбиватися від кута, тому його структури видно в деталях. Це дослідження здійснюють за допомогою гоніоскопа, що відхиляє світлові промені в кут передньої камери. Процедура виконується під місцевою анестезією з допомогою лінз Гольдмана, Цайса та інших, у яких є перископні дзеркала, з допомогою яких кут оглядається відбитим світлом.

Методика найбільш корисна для визначення різних форм глаукоми, таких як відкритокутова, вузькокутна, закритокутова, вторинна глаукома, що дозволяє оцінювати ширину кута (відстань від кореня райдужної до трабекулярної мережі) і вивчати тканини кута в глаукомному оці при різних стадіях захворювання. Вона також використовується при іншій патології, наприклад при наявності внутрішньоочного стороннього тіла, захованого у виїмці кута, при пухлинах райдужної оболонки або кістах райдужної оболонки, для оцінки травматичного пошкодження в зоні кута.

Т. Біріч, Л. Марченко, О. Чекіна

"Огляду очного дна, офтальмоскопія"стаття з розділу

Яка видно під час проведення офтальмоскопії.

Офтальмоскопія - це огляд очного дна при особливому висвітленні та збільшенні в 4-16 разів. Для цього існують офтальмоскопи – спеціальні апарати, які бувають ручні та апаратні. Очне дно можуть показувати у прямому чи перевернутому зображенні. І офтальмоскопія класифікується за тією самою ознакою на пряму та зворотну. Щоб отримати повну картину, очне дно оглядають у різних видахосвітлення: червоне, безчервоне, жовте, синє і т.д.

Найкраще проводити офтальмоскопію при цьому безпосередньо перед процедурою пацієнту закопують спеціальні препарати (часто атропін). Але, якщо є підозра на глаукому, то зіниця не розширюється, щоб не збільшити внутрішньоочний тиск.

Звичайна процедура показує, що очне дно - червоного кольору, інтенсивність якого залежить від вмісту відповідних пігментів (ретинального та хоріоідеального) у сітківці та судинній оболонці.

На поверхні очного дна добре помітні такі елементи:

Диск (блідо-рожеве коло або овал з невеликим заглибленням у центральній частині - судинною лійкою. Розташований на сітківці, трохи всередині).

Центральні артерії та вени сітківки (виходять з диска, діляться на верхню та нижню гілки, потім на дрібніші гілочки. При цьому артерії світліші та пряміші, а вени – темні та гіллясті).

Жовта пляма сітківки (знаходиться на зовнішньому полюсі сітківки, колір більш щільний і темний, ніж у нерва, формою нагадує овал, у центрі якого є темна ямочка).

Перевірка очного дня дозволяє виявити певні патологічні процеси. Вони можуть виникати через ураження зорового нерва або самого ока, а також через підвищений внутрішньочерепний тиск. цукрового діабету, серцевої недостатності, спадкових захворювань, різного роду отруєнь

Найпоширеніші патології очного дна:

Застійні процеси в диску виникає при різних порушеннях кровообігу, найчастіше при артеріальній гіпертензії.

Блідий диск – сигналізує про наявність атрофічних процесів

Пухлина у будь-якій частині сітківки.

Патологічне розвиток зорового нерва.

Патології сітківки: порушення кровотоку, запалення, помутніння, дистрофії, крововиливу тощо.

Патології судинної оболонки: склероз, пухлини, дистрофії, запалення.

Патології через радикуліт або остеохондроз.

Офтальмоскопію проводить офтальмолог, а діагнози ставляться разом із невропатологом чи нейрохірургом.

Навіщо проводити офтальмоскопію

Перевірка очного дна дозволяє точно встановити діагноз при різних порушеннях зору. Офтальмолог оглядає загальний стансітківки, знаходить причини порушення зору і може зробити прогноз - чи буде прогрес у захворюванні. Крім того, стан очного дня дає відомості про стан судин, наявність спазмів, особливості кровопостачання головного мозку. Ця інформація необхідна невропатологам для виявлення підвищеного та інших проблем, пов'язаних із судинами.

За допомогою офтальмоскопії лікарі можуть виявити вчасно небезпечні пухлини. У такому разі додаткову консультацію призначають до нейрохірурга, щоб він зміг визначити методи лікування та необхідність операції.

У будь-якому випадку, якщо погіршилася перед очима літають білі мушки або темні крапки, звузився огляд, необхідно не тягнути час, а звернутися за допомогою. Чим раніше виявлено причини хвороби та призначено лікування, тим більше шансів на повне одужання.