Основа гормонотерапії – це блокада андрогенів. Тобто, синтезу тих компонентів, які безпосередньо беруть участь у виробленні тестостерону – основного статевого гормону у чоловіків. Навіщо це виконується? Для того, щоб кардинально уповільнити ріст пухлини, оскільки вона залежить від концентрації тестостерону.

Найпростіший метод – це медикаментозна регулювання, тобто прийом блокаторів тих самих андрогенів.Інший варіант - механічна перешкода вироблення тестостерону, що більше відомо як фізична чи хімічна кастрація. Варто зауважити, що цей статевий гормон виробляється у яєчках. Виходить, що основний вплив виявляється саме на них, а не на передміхурову залозу.

Ще гормонотерапія має на увазі прийом так званих ЛГРГ-релізинг-препаратів. Вони пригнічують вироблення ЛГРГ-гормонів (синтезується гіпофізом), який відповідає за регулювання концентрації тестостерону. При цьому жодного впливу на яєчка та статеву системуфізично не виявляється, але вироблення статевих гормонів пригнічується. Ефект триває рівно до тих пір, поки ведеться прийом даного препарату, що сприяє більш швидкій реабілітації.

Показання

Показанням для гормональної терапіїпри раку передміхурової залози є:

Для них у принципі операція – небажана, тому що для організму це буде надто велике навантаження. У таких ситуаціях і використовується консервативне лікування як гормонотерапії.

Як основу для боротьби з раком простати цей метод використовується при повторному виникненні пухлини, не обумовленої або якщо раніше вже проводилася операція, .

ВАЖЛИВО!Ще гормонотерапія при раку передміхурової залози вважається найефективнішою, якщо є ураження лімфатичних вузлів, тобто пухлина вийшла за межі капсули передміхурової залози. Немає різниці в рак рак простати, гормональне лікування особливої ​​ролі при цьому не грає.

Гормональне лікування раку передміхурової залози

Основні методи гормонального лікування раку передміхурової залози:

1. Ін'єкції блокаторами.
2. Хірургічна кастрація (видалення яєчок).

Другий метод ефективніший, однак у багатьох випадках чоловіки від нього відмовляються через численні психоемоційні причини.

Ін'єкції блокаторамиуповільнюють або повністю прибирають вироблення тестостерону.

Для цього використовується такий препарат:

• Диферелін;
• Люкрін;
• Гозерелін.

Їхнє призначення – блокування збудження ЛГРГ-активних рецепторів. Ті, при отриманні сигналу синтезують ЛГРГ-гормон. Саме він відповідає за вироблення тестостерону. Якщо ЛГРГ-рецептори нічого очікувати реагувати на «команди» гіпофізу, те й вироблення тестостерону просто припиниться. Тим не менш, його концентрація в крові ще буде нормальною протягом деякого періоду.

Видалення яєчок при раку простати (орхіеектомія)– це радикальніший метод гормональної терапії при раку простати.

Він більш переважний з медичної точки зору, але вирішуються на такий крок у більшості випадків вже безплідні чоловіки та похилого віку (у яких і так еректильна функція порушена).

Орхіектомія при раку простати прогноз: потрібно розуміти, що при раку 3-ї стадії ймовірність безпліддя і так дуже висока, тому слід розумно оцінювати свої шанси на одужання.

Тобто, орхіектомія при раку передміхурової залози застосовується лише в екстрених випадках, коли операцію чи опромінення потрібно провести максимально швидко, оскільки через певний проміжок часу пухлина стане неоперабельною.

Є і третій варіант гормонотерапії – це застосування естрогенів, що вважаються жіночими статевими гормонами (у чоловічому організмі вони також виробляються, але у значно меншій пропорції). Це також сприяє придушенню синтезу чоловічих статевих гормонів.

Протипоказання до гормональної терапії наступні:

• захворювання ендокринної системи(У тому числі і щитовидної залози);
• захворювання печінки (цироз, гепатит).

Незважаючи на безліч побічних ефектів, приводів для відміни гормонотерапії при раку простати практично немає. Які можуть виникнути негативні наслідки після цієї терапії?

Найчастіше це:

• болючість молочних залоз (через переважання в організмі жіночих статевих гормонів);
• збільшення маси тіла;
• діарея;
• алопеція (незначне випадання волосся);
• порушення функціональності печінки (тому дієта – обов'язкова);
• зниження потенції;
• емоційний розлад (зниження лібідо, тобто сексуальної тяги до жінок).

Курс лікування визначається лікарем та контролюється тривалий часз метою своєчасного рецидивів і слід слідкувати за при гормональному лікуванні раку простати. Якщо використовуються ін'єкції, їх роблять приблизно 1 раз на 2 місяці аж до повного лікування від раку. А скільки часу це займе суто індивідуальна фізіологія. У середньому стандартний курс – 6 місяців (2-3 місяці після операції або останнього опромінення, якщо таке було).

Навіщо призначається перед операцією чи опроміненням?

Гормонотерапію призначають у тому, щоб знизити ймовірність розвитку ускладнень. Адже по суті обсяг тканини, що видаляється, тоді зменшується, що знижує рисі.

А перед опроміненням блокада гормонів дозволяє знизити кількість необхідних «пострілів» радіаційними променями, оскільки обсяг передміхурової залози знову-таки зменшиться.

Все це – зниження негативних наслідківлікування онкології

Отже, гормонотерапія – дуже ефективний метод лікування раку передміхурової залози. Використовується для зниження концентрації чи повної блокади тестостерону.

Переважно призначається як додаткова терапія. Має незначні побічні ефекти, які самоусуваються при відновленні тестостерону в крові.

Онкологія передміхурової залози сьогодні продовжує займати лідируючі позиції серед серйозних захворювань, яким схильні чоловіки. Один із найчастіше використовуваних методів лікування при раку простати в даний час - орхіектомія. Ця операція може бути проведена за будь-якої стадії захворювання.

Суть методу лікування

Рак простати виникає у чоловіків унаслідок порушення його гормонального тла. Лікарі кажуть, що переважна більшість випадків захворювання (близько 90%) – гормонозалежні новоутворення. Провокуючим фактором є істотне збільшення вмісту в крові тестостерону. У нормі даний гормон сприяє зростанню передміхурової залози, а коли він міститься в організмі надміру, веде до утворення ракових клітин.

У зв'язку з цим лікування раку простати спрямоване насамперед зниження рівня тестостерону, отже, злоякісне освіту позбавляється «підживлення», внаслідок чого уповільнюється його зростання.

Домогтися цього можна спеціальними гормональними препаратами, але більше вірним способомє операція.

Тестостерон виробляється в яєчках, тому саме їх видалення дозволяє практично припинити вироблення тестостерону, а орхіектомія і є операцією такого плану.

Залежно від стадії раку може бути показано видалення одного або двох яєчок.

Якщо порівнювати ефективність медикаментозного лікування (естрогенотерапії) і той результат, який дає операція, то в другому випадку він набагато суттєвіший:

• Чоловіка залишають болючі відчуття протягом максимум 2-х тижнів після проведення орхіектомії;
• Завдяки видаленню яєчок вдається продовжити життя пацієнта приблизно 7,5 років (залежно від того, коли розпочато боротьбу з недугою), тоді як при медикаментозному лікуванні цей термін становить близько 6,5 років.

Показання до проведення операції

На сьогоднішній день орхіектомія не є єдиним методом продовження життя пацієнта при раку простати. Раніше цей вид операції призначався хворим набагато частіше, ніж сьогодні.

Доцільність такого призначення може пояснюватися такими факторами:

• Ризик чи наявність появи метастазів у яєчках. При раку передміхурової залози це явище трапляється досить часто;
• Поява метастазів у сусідніх органах, лімфовузлах. У цьому випадку орхіектомія при простатичному раку дозволяє зробити видалення частин уражених органів та лімфовузлів;
• Відсутність можливості лікування медикаментами через наявність супутніх захворювань, що не мають відношення до онкологічного процесу;
• Необхідність у регулюванні пролактину, що зробити медикаментозно вдається далеко не завжди.

Орхіектомія при раку простати може бути призначена на будь-якій його стадії.

Прогнози

Кожен хворий цікавиться, яким є прогноз після проведення цієї маніпуляції. Він у будь-якому разі сприятливий. На ранніх стадіях раку передміхурової залози орхіектомія може принести успішне лікування хвороби, але покращити результат від проведеної маніпуляції слід за допомогою додаткових методів лікування – променевої терапії, хіміотерапії чи медикаментозного впливу.

Загалом при правильному підході, а саме за допомогою комплексної боротьби з недугою на початкових стадіях 5-річна виживання пацієнтів прагне до 100%, 10-річна виживання становить близько 70%.

Якщо операція проводиться на пізніх стадіях раку простати, прогноз не такий райдужний. Проте орхіектомія дозволяє суттєво уповільнити зростання пухлини, зняти симптоматику хвороби, завдяки чому значно підвищується якість життя пацієнта.

Без застосування додаткової терапії тривалість ремісії може становити від кількох місяців до 2 років, що залежить від особливостей організму пацієнта.

Проте через рік після проведення операції з видалення залоз (яєчок) може статися рецидив за рахунок накопичення в тканинах дигідротестостерону. На жаль, трапляється це досить часто – приблизно 80% випадків.

Проведення операції

Хірургічний вплив завжди передбачає певну підготовку, і орхіектомія перестав бути винятком. Як правило, підготовка передбачає застосування стандартних методівобстеження пацієнта, які допоможуть отримати повну картину стану здоров'я. Крім того, підготовка, яка передбачає обстеження перед хірургічним втручанням, дозволить визначити, який спосіб анестезії застосовувати.

Пацієнту необхідно пройти такі види досліджень:

На розсуд хірурга пацієнт може бути обстежений ендокринологом, кардіологом, терапевтом.

Залежно від результатів обстеження призначається термін орхіектомії при рак передміхурової залози.

Є ще кілька підготовчих кроків, які мають бути враховані лікарем та пацієнтом:

• Перед хірургічним впливом зазвичай призначаються лікарські препарати, що дозволяють підготувати організм пацієнта до маніпуляції У ряді випадків необхідно почекати деякий час для очищення організму від цих медикаментів, і ці терміни має визначити лікар;
• За 8 годин до початку хірургічних маніпуляцій при раку простати пацієнту не можна їсти та приймати рідину.

Що стосується самої операції, орхіектомія при раку простати – процедура нескладна з техніки виконання.

1. Пацієнту вводять анестезію. Це може бути загальний наркоз (він застосовується рідко) або епідуральна анестезія, коли знеболюючий препарат вводять у хребет.
2. Хірургом виконується розріз у районі мошонки, розмір якого становить близько 5 см.
3. Через отриманий розріз витягується насіннєвий канатик та залізо (яєчко) пацієнта.
4. Далі прошивається, перев'язується та розсікається зв'язка, що виконує функцію опускання яєчка.

Тривалість орхіектомії при раку простати становить близько третини години.

Після закінчення хірургічних маніпуляцій пацієнт якийсь час залишається у відділенні до виведення його з наркозу. У цей час він перебуває під наглядом анестезіолога та хірурга.

Коли дія наркозу відступить, чоловік може залишити хірургічне відділення.

Протипоказання до проведення операції

Є низка ситуацій, у яких орхіектомія не проводиться:

• Тяжка соматична патологія в декомпенсаційній стадії (печінкова, ниркова, серцева недостатність);
• Виражені порушення, пов'язані зі згортанням крові;
• У разі наявності інфекційних захворювань, а також запальних процесів операцію відкладають доти, доки недуги не будуть усунені.

Відновлення

Післяопераційний період може супроводжуватися такими явищами:

• Підвищена температура тіла;
• Болі у районі, де було зроблено розріз;
• Поява припухлості, а іноді й нагноєння у районі, де були нанесені шви.

Проте за дотримання пацієнтом усіх призначень лікаря процес відновлення відбувається швидко і без ускладнень.

Лікарем може бути призначено курс антибіотиків. Крім того, в процесі відновлення необхідно пити багато рідини, і при цьому потрібно обмежити фізичні навантаження, статеві контакти хоча б на кілька тижнів (точніші терміни вкаже лікар).

Після операції з видалення яєчок при простатичному раку чоловіка можуть спіткати такі наслідки:

Крім цього, у багатьох чоловіків після оперативного втручання знижується щільність кісткових тканин, у зв'язку з чим потрібне регулярне відвідування лікаря, який зможе своєчасно діагностувати цю проблему і розпочати боротьбу з нею.

Після простатичного раку у багатьох чоловіків з'являється психологічна проблемапов'язана з тим, що вони втрачають частину статевих органів. З цією проблемою теж можна впоратися і використовується для цього протезування.

У мошонку імплантуються імпланти, виготовлені зі спеціальних матеріалів, які добре приживаються. Як матеріали використовується пластик чи силікон. Візуально такі імпланти не відрізняються від справжніх залоз.

Доцільність проведення такої операції, як орхіектомія, визначає лікар. На даний момент при онкології передміхурової залози можна видалити також простату, але такі хірургічні втручаннявирішують різні завдання.

Кожен чоловік повинен пам'ятати, що виявлення раку простати на початкових стадіях дає змогу вилікуватись від нього. Зокрема, орхіектомія дає у разі хороші шанси на одужання.

Білатеральною орхіектомією вдається досягти більшої клінічної ефективності в 5-річній виживаності, ніж у хворих, які отримували естрогенотерапію. У той самий час ефективність эстрогенотерапии разом із орхиэктомией виявилася більшої проти результатами кожного з цих методів лікування. Однак досвід ендокринотерапії раку передміхурової залози, що накопичився за наступні роки, значно розширив розуміння механізму дії орхіектомії та естрогенотерапії при раку передміхурової залози, виявив побічну дію цих методів лікування, їх переваги та недоліки, що дало підставу переглянути показання до їх використання.

Метою орхіектомії в лікуванні раку передміхурової залози є вимикання функції яєчок – основного джерела андрогенів в організмі чоловіка. Перевага орхіектомії пов'язана зі швидким зниженням вмісту вільної фракції тестостерону в крові, чим досягається клінічний ефект через короткий час після цієї операції. Після орхіектомії на противагу естрогенотерапії не відбувається підвищення в крові рівнів пролактину. У той же час концентрація лютеїнізуючих гормонів і фолікулостимулюючих гормонів у крові наростає, що відображає порушення в механізмі зворотного негативного зв'язку в системі яєчка – аденогіпофіз. Зазвичай виконуються білатеральна тотальна або субкапсулярна епідідіморхіектомія. Раніше вважали, що субкапсулярна орхіектомія не дає ефективного зниження концентрації тестостерону в крові у зв'язку із збереженням лейдигоподібних клітин у білковій оболонці яєчка та його придатку. У той же час під впливом хоріонічного гонадотропіну у хворих, які зазнали субкапсулярної орхіектомії, не відбувається підвищення в крові тестостерону, рівні якого знижуються однаково при обох методах орхіектомії. Субкапсулярна орхіектомія, при якій не видаляються білочна оболонка і придаток яєчка, більш косметично прийнятна, ніж тотальна орхіектомія. Перевагою орхіектомії при раку передміхурової залози є можливість зниження рівнів тестостерону в крові без проявів побічних дій, властивих естрогенів У той же час існують протиріччя у виборі кращої форми терапії раку передміхурової залози – естрогенотерапії або орхіектомії. Це пов'язано з появою нових препаратів естрогенної дії, що включають властивості цитостатиків (естрацит), більш широким вивченням гормональних зрушень при естрогенотерапії та орхіектомії, а також проблемою ефективності естрогенотерапії після орхіектомії або орхіектомії в лікуванні естрогеннорезистентних форм.

Після орхіектомії спостерігається різна лікувальна реакція на подальшу естрогенотерапію. Позитивний терапевтичний ефект естрогенотерапії після рецидиву у зв'язку з орхіектомією становить близько 17%. Найкращим методомвизначення ефективності орхіектомії та реакції на наступну естрогенотерапію у зв'язку з рецидивом раку передміхурової залози після орхіектомії є контроль за вмістом тестостерону в крові. Як показали наші дослідження, рівень зниження рівнів тестостерону в крові після орхіектомії визначає подальші результати естрогенотерапії, проведеної у зв'язку з рецидивом захворювання після орхіектомії. Білатеральна орхіектомія не завжди вдається знизити рівні тестостерону до кастраційних величин (нижче 1 мкг/л). При досягненні слідових величин тестостерону в крові тривалість ремісії коливалася від 3 до 24 міс. У той же час, при недостатньо глибокому падінні рівнів тестостерону в крові після орхіектомії (у межах 11,7 - 18,7 мкг/л) тривалість ремісії виявилася коротшою (від 4 до 17 міс). Характер зниження тестостерону в крові після орхіектомії визначає також ефективність наступної естрогенотерапії, що проводиться у зв'язку з рецидивом після орхіектомії. Найкращий клінічний ефект естрогенотерапії спостерігається при збереженні рівнів тестостерону в крові вище кастраційних значень після орхіектомії. У цих випадках тривалість ремісії становить 20,8 місяців (від 1 до 60 місяців) на протилежність 4 місяців, що спостерігаються при слідових значеннях тестостерону в крові після орхіектомії. Таким чином, естрогенотерапія є неефективною при стійкому збереженні низьких рівнів тестостерону в крові після орхіектомії. Найкращих результатів естрогенотерапії після орхіектомії можна очікувати при дещо підвищених рівняхтестостерону у крові. На цьому фоні лікування невеликими дозами естрогенів (діетилстильбестрол у дозі 1 або 3 мг на добу) дає внаслідок зниження тестостерону в крові до слідових величин.

При лікуванні дисемінованої форми раку передміхурової залози з вираженим больовим синдромом, зумовленим метастазами в кістках, необхідно досягти швидкого клінічного ефекту. У таких випадках альтернативними методами лікування є білатеральна орхіектомія або внутрішньовенне введення фосфестролу в дозі 1000 мг на добу протягом 3-5 днів. Білатеральною орхіектомією досягається усунення 90% продукції тестостерону. Період напіврозпаду вільної фракції тестостерону крові становить 10 – 20 хв. У зв'язку з цим зниження вільної фракції тестостерону після орхіектомії до кастраційних рівнів досягається в середньому через 3 години після завершення операції (у межах від 2 до 6 годин). Внутрішньовенне введення фосфестролу вдається знизити початкові величини вільного тестостерону в крові на 50% протягом 12 годин після інфузії препарату. Обидва методи лікування досить ефективні у досягненні швидкого клінічного ефекту. У той же час масивна внутрішньовенна естрогенотерапія супроводжується підвищеним ризиком серцево-судинних та тромбоемболічних ускладнень, особливо у осіб із вираженою судинною патологією, атеросклерозом, дисфункцією печінки. Орхіектомія як початковий метод лікування хворих на рак передміхурової залози є методом вибору у хворих з вираженим атеросклерозом, серцево-судинною недостатністю, тромбоемболічними епізодами в анамнезі, непереносимістю естрогенних препаратів, за умови підвищених величин тестостерону та пролактину в крові, у випадках захворювання. Орхіектомія як самостійний методлікування раку передміхурової залози явно недостатнє. Тривале зниження величин тестостерону в крові, що забезпечує ремісію захворювання, має зберігатися протягом 2 років. Найбільш часто рецидив раку передміхурової залози після орхіектомії виникає у 80% випадків до одного року після операції. Патогенез рецидиву раку передміхурової залози при цьому пов'язаний із підвищенням у тканині пухлини вмісту дигідротестостерону. Якщо після орхіектомії вміст дигідротестостерону у тканині раку передміхурової залози зменшується нижче 2,4 нг/г (величини дигідротестостерону в тканині аденоми передміхурової залози та нелікованого раку передміхурової залози становлять відповідно 5 та 4,9 нг/г), а тестостерон у крові менше 1 мк /л, то в періоді рецидиву захворювання після орхіектомії відзначається дисоціація у вмісті тестостерону в крові та дигідротестостерону у тканині передміхурової залози. На тлі стабільних величин тестостерону в крові, що відповідають кастраційному рівню, у тканині раку передміхурової залози збільшується вміст дигідротестостерону понад 2,4 нг/г. Це дає підстави вважати, що адренокортикальні андрогени є за цих умов субстратом для утворення дигідротестостерону. Після орхіектомії єдиним джерелом андрогенів є кора надниркових залоз. Андростендіон та дегідроепіандростерон у тканині передміхурової залози метаболізуються у дигідротестостерон.

У присутності 17β-ол-дегідрогенази відбувається метаболізм андростендіону в тестостерон, який в подальшому під впливом 5α-редуктази метаболізується в дигідротестостерон. Таким чином, адренальні андрогени можуть бути попередниками значної кількості дигідротестостерону в тканині раку передміхурової залози після орхіектомії, що стимулює повторне зростання і рецидив пухлини. Це є показанням для подальшого лікування, спрямованого на пригнічення функції кори надниркових залоз. Слід також врахувати, що у ряді випадків при естрогенотерапії не вдається досягти кастраційних рівнів тестостерону в крові, що і визначає накопичення дигідротестостерону в тканині раку передміхурової залози. Якщо рецидив раку передміхурової залози після первинно проведеної естрогенотерапії супроводжується підвищеними величинами тестостерону в крові, що дає підстави вважати акумуляцію дигідротестостерону в тканині пухлини, то це є показанням до орхіектомії. На противагу цьому естрогенотерапія при рецидиві раку передміхурової залози на тлі раніше проведеної орхіектомії рідко дає позитивний ефект у зв'язку з розвитком гормональної резистентності пухлини.

У клінічній практиці важлива рання діагностика естрогенорезистентності пухлини для вирішення питання про необхідність додаткової орхіектомії. Найбільш чутливими методами визначення гормональної резистентності раку передміхурової залози є радіонуклідне сканування кісток (на
сцинтиграми виявляються метастази за кілька місяців до їх явних клінічних проявів) та визначення рецепторів андрогенів та естрогенів у тканині раку передміхурової залози, отриманої при пункційній біопсії.

Питання доцільності орхиэктомии у разі эстрогенорезистентного раку передміхурової залози з метастазами досить суперечливий. Поряд з покращенням загального стану хворих та регресом захворювання в інших випадках не вдається досягти клінічної ефективності, що дає підстави вважати малоймовірність подальшого зниження в крові вільного тестостерону на тлі його кастраційного рівня. Орхіектомія у випадках естрогенорезистентного раку передміхурової залози з метастазами є доцільною при високих величинах тестостерону в крові з наступним призначенням гормональних препаратів з цитостатичними властивостями, хіміопрепаратів, інгібіторів пролактину. В останні роки в літературі з'явилися повідомлення про хороші клінічні результати орхіектомії з проведенням відстроченої (через 5 - 6 місяців після орхіектомії) променевої терапії на область тазу та передміхурової залози. Комбінованим лікуванням орхіектомією з наступною променевою терапією вдалося досягти 5-річної виживаності у хворих на рак передміхурової залози стадії С у 57% і стадії D - у 35% спостережень.

Рак передміхурової залози (РПЗ) посідає третє місце у структурі онкологічної захворюваності у чоловіків. Виявляння його з кожним роком зростає. Близько чверті пацієнтів із вперше встановленим РПЗ мають вже віддалені метастази, що виключає застосування традиційних радикальних методів лікування та потребує системного підходу. Тому дуже актуально на сьогоднішній день вивчення всіх можливих варіантіввпливу на цю пухлину.

Орхіектомія – один із методів лікування РПЗ. Являє собою хірургічне видалення статевих чоловічих залоз - яєчок, тобто кастрацію.

Коротке уявлення про патогенез РПЗ

Рак передміхурової залози – гормонально залежна пухлина. Простата – це переважно залозистий орган, клітини якого виробляють специфічний секрет підтримки активності сперматозоїдів. Стимуляція роботи таких клітин здійснюється ендокринною та нервовою системами. І провідну роль тут відіграє основний чоловічий гормон – тестостерон.

90-95% тестостерону виробляється яєчками. Регулюється цей процес складним механізмом взаємодії гіпоталамо-гіпофізарної системи.

У тканинах простати тестостерон перетворюється на дигідротестостерон (ДГТ), який у кілька разів активніший. Саме ДГТ активує клітинні функції простатичних залоз та розмноження епітеліальних клітин, як нормальних, так і ракових. Підвищена кількість ДГП є пусковим механізмом як доброякісних, і злоякісних новоутворень у цьому органі.

Суть гормонотерапії

Хоча орхіектомія при раку передміхурової залози хірургічною операцієюВона відноситься до категорії гормональної терапії (ГТ) цих пухлин.

Зниження рівня чоловічих статевих гормонів (андрогенна депривація) достовірно зменшує ріст пухлин передміхурової залози.

У 40-х роках 20-го століття Huggins і Hodges вперше припустили гормонозалежність раку простати і почали застосовувати орхіектомію як метод гормональної терапії. Ця операція у пацієнтів з дисемінованим РПЗ призводила до тривалої стійкої ремісії.

Надалі стали з'являтися й інші методи блокади тестостерону, ставлення до орхіектомії стало більш критичним, показання до втручання стали звужуватися. Однак хірургічна кастрація досі є золотим стандартом гормонотерапії, з ефективністю якої порівнюються інші способи на ендокринний фон.

ГТ у пацієнтів з РПЗ застосовується:

• Як самостійний метод у хворих з поширеним раком (4 стадії) для зменшення симптомів, уповільнення росту пухлини, збільшення тривалості та покращення якості життя.
• Як додатковий метод до та (або) після радикального лікування локалізованого та місцевопоширеного РПЗ.
• Рецидиви пухлини.

Усунення андрогенного впливу на простату дозволяє досягти поліпшення у 80% хворих.

Показання

Операція білатеральної орхіектомії (хірургічної кастрації) застосовується в медицині лише у двох випадках: при раку передміхурової залози та при зміні статі. При різних захворюванняхяєчка зазвичай виконується одностороннє видалення органу.

При РПЗ така операція показана:

• При раку 4 стадії, тобто з наявністю метастазів інші органи. Радикальне лікування в даному випадку не застосовується. Гормональна терапія (ГТ) є методом вибору, а орхіектомія - найбільш доступним, простим, дешевим і варіантом ГТ, що досить швидко дає ефект. У разі операція може бути єдиним способом лікування. Рекомендована як у хворих із симптомами, так і при безсимптомному перебігу. Але в останньому випадку може бути відстрочено і застосовуватись після деякого періоду спостереження.
• Як компонент максимальної андрогенної блокади (МАБ).
• При локалізованому або місцеворозповсюдженому раку простати (2-3 стадії), якщо є протипоказання до радикального лікування (простатектомії та дистанційної променевої терапії). Зазвичай це пацієнти похилого віку з безліччю супутніх захворювань.
• Рецидив РПЗ після радикального лікування.

Видалення яєчок знижує основну частку тестостерону в організмі, але не весь. Частина його (5-10%) виробляється наднирковими залозами і також впливає на зростання пухлини. Поєднання орхіектомії та застосування спеціальних препаратів- Антиандроген сприяє кращому ефекту, ніж ізольована хірургічна кастрація.

Протипоказання до орхіектомії

Операція видалення яєчок при раку простати досить добре переноситься пацієнтами. Вона може бути проведена під місцевою анестезією та в амбулаторних умовах. Абсолютних протипоказаньдо неї немає.

Єдина перешкода – це незгода пацієнта. Сама думка про видалення головних чоловічих залоз викликає у чоловіка почуття сильного психологічного дискомфорту і протистояння цьому, воно іноді виявляється навіть сильнішим за почуття самозбереження.

Тут дуже важлива просвітницька бесіда з пацієнтом та його близькими, розстановка пріоритетів (життя важливіше за смерть з чоловічими достоїнствами), а також надання деякого часу на обмірковування. Пропонуються й альтернативні методи ГТ (хімічна кастрація), обговорюються їх переваги та недоліки.

Підготовка до операції

Хірургічне втручання не виконується при інфекційних захворюваннях в гострому періоді, ураженні шкіри в області мошонки, тяжкому загальному стані, і можливо після досягнення ремісії.

Під час підготовки до операції проводиться стандартне обстеження – загальні та біохімічні аналізи, коагулограма, ЕКГ, флюорографія, маркери інфекційних захворювань. Досліджується доопераційний рівень тестостерону, щоб простежити потім його динаміку.

Напередодні операції збривається волосся на мошонці. Останній прийом їжі – за 6 годин, рідини – за 2 години до операції.

Етапи оперативного лікування

Хірурги віддають перевагу проведенню орхіектомії під внутрішньовенним наркозом, але при протипоказаннях до загальної анестезії можливе виконання операції під місцевим знеболенням або спинномозковою анестезією.

Пацієнт лежить на спині із розведеними ногами. Статевий член фіксується (прибинтовується) до живота. Розріз проводиться по мошонковому шву або в області пахвинної складки, довжиною 6-8 см, в рану виводиться яєчко з насіннєвим канатиком.

Канатик перетискається, перев'язується та відсікається. Яєчко віддаляється. Процедура повторюється із протилежного боку.

Видалення тестикул разом із придатком та білковою оболонкою – найбільш швидкий та простий варіант. Але можлива також резекція яєчка із залишенням придатка або зі збереженням і придатка, і оболонок (субкапсулярна резекція). В останньому випадку з оболонки можливе формування косметичної подоби віддаленого органу.

На шкіру накладаються шви.

Операція триває 15-30 хвилин.

Післяопераційний період

Шви обробляються щодня антисептиком, що знімаються через 7-8 днів. Протягом двох тижнів може зберігатися набряк мошонки.

Ускладнення - нагноєння та кровотечі зустрічаються вкрай рідко.

Фізичний дискомфорт проходить набагато швидше за психологічний. Сам факт операції може спричинити у пацієнта глибоку депресію. Чоловіки дуже болісно сприймають втрату навіть теоретичної можливості активного статевого життя, тоді як їхні партнерки ставляться до цього набагато спокійніше.

Крім того, вже через короткий час після кастрації починають виявлятися ознаки гіпогонадизму (недолік тестостерону).

Зниження рівня тестостерону на 80-90% після видалення яєчок відбувається вже за кілька годин. Кастраційною вважається концентрація менше 50 нг/дл (показник, у якому зростання пухлини загальмовується).

Наслідки двосторонньої орхіектомії

Хірургічна кастрація при раку передміхурової залози є операцією відчаю. Тобто лікар і пацієнт знають про подальші ускладнення, неминучі негативних моментах, Необоротності даного втручання, але йдуть на це, не маючи інших варіантів лікування, задля запобігання більш тяжких наслідків.

Основні негативні явища після орхіектомії:

• Припливи спека (за типом клімаксу у жінок).
• Втрата сексуального бажання.
• Імпотенція.
• Збільшення молочних залоз (гінекомастія). Супроводжується неприємними відчуттями, хворобливістю, підвищеною чутливістю сосків.
• Остеопороз. Проявляється болями в кістках та хребті, схильністю до переломів.
• Порушення жирового обмінузбільшення маси тіла.
• Атрофія м'язів
• Нервово-психічні розлади: перепади настрою, депресії.

Хімічна кастрація

Як альтернатива хірургічного видаленняяєчок з 90-х років минулого століття почала застосовуватися фармакологічна кастрація. З цією метою використовуються аналоги лютеїнізуючого гормону рилізинг-гормону (ЛГРГ). Вони зв'язуються зі специфічними рецепторами гіпоталамуса і блокують вироблення ЛГ гіпофізом і відповідно тестостерону яєчками.

Ефективність хімічної кастрації можна порівняти з орхіектомією, але носить оборотний характер.

Агоністи ЛГРГ - це такі препарати як Гозерелін (Золадекс), Лейпрорелін (Простап), Декапептіл, Бусерелін. Застосовуються як підшкірних чи внутрішньом'язових ін'єкцій 1 разів у місяць. Деякі з них мають депоновані форми, які вводяться один раз на 3 або 6 місяців.

Переваги лікарської кастрації: оборотність, неінвазивність, легше психологічне сприйняття пацієнтом.

Недоліки:

• Висока вартість лікування.
• Необхідність щомісяця повторювати ін'єкцію.
• Зниження тестостерону настає через 3-4 тижні.
• Після першого введення препарату має місце «ефект спалаху» — підвищення рівня гормону та загострення симптомів захворювання, що потребує додаткового призначення антиандрогенів.
• Висока кардіотоксичність ( негативний впливна серцевий м'яз).

Показання для хімічної кастрації – ті ж, що й орхіектомії. Наслідки також однакові. Не рекомендується фармакологічний метод при симптомних метастазах у кістці, оскільки ефект «спалаху» може посилити біль, патологічний перелом хребця може спричинити компресію спинного мозку.

Кастраційно-резистентний рак

Ефект від будь-якої кастрації не нескінченний. Зазвичай він триває 2 роки, далі настає прогрес захворювання, що вказує на розвиток гормонорезистентного раку простати. Пухлина продовжує зростати, незважаючи на низький рівень тестостерону, що зберігається.

Тривалість життя пацієнтів з гормонорезистентністю, що розвинулася, - не більше 40 місяців.

Для лікування підключаються препарати гормонотерапії (кетоконазол, кортикостероїди, естрогени, інші антиандрогени), а також хіміотерапія.

Висновок

Орхіектомія – доступна операція, недорога та дає ефект у 80-85% випадків при метастатичному РПЗ. Вона є паліативним методом лікування, але здатна зупинити ріст ракових клітин, запобігти подальшому метастазування, змінити біологічний потенціал пухлини.

Хірургічне видалення тестикул здатне продовжити життя пацієнту з 4 стадією раку на 2-3 роки, іноді до 5 років. Прогноз залежить від первісної поширеності пухлини, стартового рівня ПСА, а також ступеня диференціювання новоутворення.

Продовження життя навіть на кілька років – це великий успіх для пацієнта з четвертою стадією раку. Заради цього можна пожертвувати і чоловічими статевими залозами, тим більше, що більшість негативних ефектів цієї операції можна зменшити.

1. Явища остеопорозу лікуються призначенням бісфосфонатів та препаратів кальцію.
   Профілактика ожиріння – регулярні фізичні вправи.
2. Зменшення виразності припливів та перепадів настрою – застосуванням антидепресантів.
3. Відсутність органів (і відповідно зберегти форму мошонки) коригується створенням протезів із власних тканин або використанням штучних імплантів.
4. Еректильну дисфункцію у прооперованих хворих можна підтримувати препаратами місцевого застосування.

Відзначається тенденція до стихання буму «хімічної кастрації» навіть у високорозвинених країнах та поверненню інтересу до традиційної орхіектомії. Пояснюється це насамперед економічними перевагами.

Орхіектомія – оперативний захід, який призначається переважної більшості пацієнтів з онкологічним ураженням передміхурової залози гормонозалежної форми. У ході операції видаляють одне яєчка або повністю усувають орган.

Таким чином, вдається знизити рівень гормонів у крові пацієнта до допустимих показників. Зниження рівня тестостерону дозволяє зупинити подальший розвиток гормонозалежної форми раку передміхурової залози.

Два сценарії боротьби з онкологією

Пригнічувати «агресію» тестостерону можна за допомогою орхіектомії та естрогенотерапії (пацієнту призначають жіночі гормониз метою нівелювати негативний впливчоловічого гормонального фону). Навіть пацієнти з метастатичними запущеними формами раку передміхурової залози демонструють відмінні результатиефективності комбінації цих двох лікувальних методик

Однак якщо порівнювати орхіектомію та гормональну терапію, радикальне втручання при раку передміхурової залози демонструє набагато найкращі результати. Розглянемо основні особливості даної оперативної методики.

Цілі видалення яєчок та переваги проведеної операції

Орхіектомія при раку простати дозволяє повною мірою нівелювати функціональну міць яєчок – основного джерела андрогенів у чоловічому організмі. Головна перевага такої радикальної операції – фракції тестостерону відразу після ектомії починають стрімко зникати. Паралельно з цим буквально з перших днів можна спостерігати клінічний ефект та згасання симптомів раку передміхурової залози гормонозалежного типу.

Ще один важливий нюанс: якщо в ході гормональної терапії у чоловіків спостерігається дуже неприємний побічний ефект - підвищення пролактину, то при радикальному видаленні яєчника подібних неприємностей не відбувається. Орхіектомія дозволяє швидко знизити рівень андрогенів до потрібного рівня, проте не вводить до такої стресовий станяк естрогенотерапія.

Обов'язковіші аналізи перед операцією

Пацієнту перед призначеною ектомією слід пройти такі діагностичні заходи:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові;
• КТ чи МРТ;
• ідентифікація ракової патології за допомогою онкомаркерів;
• ТРУЗІ;
• біопсія;
• рентгенографія грудної кліткиз метою виявити можливі осередки метастазів;
• УЗД органів черевної порожнинита мошонки (ідентифікація вторинних осередків онкологічного процесу).

Складності технології, основні хірургічні прийоми та види втручань

Субкапсулярна орхіектомія дозволяє зберегти білкову оболонку і сам придаток яєчка при раку передміхурової залози. Естетично процедура вважається виправданішою, ніж тотальне видалення чоловічих яєчок. Однак більшість фахівців вважають даний хірургічний методнедосконалим.

Зазвичай, андрології та онкологи, розробляючи план лікування раку передміхурової залози, довго дискутують щодо доцільності гормональної методики та радикального видалення яєчок. Причина є досить банальною. Фармакологічний ринок розвивається швидше, ніж з'являються нові хірургічні напрацювання та прийоми.

Пацієнти часто бояться будь-яких операцій, особливо пов'язаних з тотальним видаленням органів. Натомість вважається більш прийнятним спосіб випробувати нові препарати, що поєднують якості передових цитостатиків та гормональних медикаментів.

Особливі категорії раку

Дисемінована форма раку майже завжди супроводжується вкрай сильними інтенсивними болями, оскільки метастази в кісткових структурах починають своє активне зростання, деформуючи нервове полотно та структуру самих остеофітів. В даному випадку найефективніше проводити білатеральну ектомію яєчок. Це дозволить знизити рівень андрогенів на 85% мінімум, не піддаючи організм додатковим стресовим навантаженням.

Орхіектомія в більшості випадків дозволяє досягти якісної ремісії онкологічного процесу в структурі передміхурової залози в середньому на 1,5 - 2 роки. Потім підкріпити сприятливий лікувальний ефект від операції слід за допомогою естрогенотерапії.

Лікарі намагаються якомога пізніше почати гормональний вплив на організм, враховуючи всю складність побічних ефектів, що викликаються форсованим введенням естрогенів в організм чоловіка. Пацієнти, виснажені тривалою боротьбою з раковим процесом у структурі передміхурової залози, можуть зіткнутися ще й із серцево-судинними патологіями, тромбоемболічними явищами, дисфункціональними проявами гепатоцитів. Чоловіків починають турбувати "чисто жіночі" симптоми, страждає зовнішній вигляд.

Рецидиви онкологічних процесів у простаті: основні аспекти проблеми

Вважається, що повторний розвиток онкологічних процесів у структурі залізистого органу зумовлено вмістом дигідротестостерону. Величини тестостерону можуть бути цілком стабільними та відповідати критеріям норми кастраційного рівня, проте андрогени адренокортикального типу можуть стати основою для формування нових фракцій тестостерону дигедрального характеру.

Джерело «шкідливих» гормонів, після перенесеної операції – кора надниркових залоз. В даному випадку проводиться медикаментозна терапія, що дозволяє придушити їхню активність.

Пацієнти, які страждають від раку передміхурової залози резистентного до гормонотерапії, піддаються ектомії яєчок лише у виняткових випадках. Операція показана при дуже високих показникахандрогенів у крові пацієнтів. Відразу після перенесених операцій пацієнтам призначають прийом потужних цитостатиків та гормональних препаратів.

У останні рокистали застосовувати орхіектомію у поєднанні з променевою терапією. До того ж, опромінення проводять лише через 4 – 6 місяців після оперативного втручання. Подібні терапевтичні схеми в онкології дозволяють продовжити життя пацієнтів на 4-6 років навіть на стадії С і D.

Основні недоліки операції з видалення яєчок

Будь-яка медична маніпуляція може викликати ряд побічних ефектів чи провокувати розвиток вторинних супутніх патологій.

Видалення одного або дух яєчок здатне призвести до таких проблем:

1. Кровотечі під час ектомії або ранній післяопераційний період.
2. Інфікування тканин простати або поблизу лежачих структур при недотриманні медичним персоналомвсіх належних норм асептики та антисептики.
3. Розвиток серйозної сексуальної дисфункції на більш пізніх етапах.
4. Імпотенція.
5. Безпліддя.
6. Остеопороз.
7. Підвищується маса тіла (при цьому пацієнт втрачає м'язовий запас, але страждає від надлишку жирових відкладень).
8. Припливи.
9. Перепади настрою.
10. Сильний жар, що раптово охоплює все тіло.
11. Аритмія.