Впервые сосудистый шов применил в 175г. Хеноуэл при ранениях плечевой артерии. Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризмы, при наложении анастомозов между сосудами. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединения краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета, герметичность швов, сшивание сосуда интима к интиме и устранение причин для образования тромбов по линии шва т.е. нити не должны проникать в просвет сосуда.

Техника сосудистого шва по Каррелю. После обнажения сосуда в области повреждения удаляют кровяные сгустки, изолируют артерию выше и ниже места ранения. Отступая от места повреждения, на концы артерии накладывают сосудистые клемы Гепфнера с резиновыми прокладками на браншах. Для предупреждения высыхания стенок артерии и возможного образования тромба просвет сосуда промывают физиологическим раствором, или гепарином. После этого края сосудов сближают и соединяют тремя узловыми швами-держалками, расположенными на одинаковом расстоянии друг от друга. Эти швы ассистент захватывает кровоостанавливающими зажимами и растягивает края сосуда, что создает хорошее соприкосновение их. В промежуток между фиксационными швами прилегающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывных швов производятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в просвет. Затем снимают клемы, сначала с периферического отрезка сосуда, затем с центрального. Осушают рану тампоном и выжидают 2-3 мин., чтобы проверить герметичность шва. Рану зашивают послойно. Шов Карреля имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца: нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают герметичность. Горслей предложил непрерывный циркулярный шов при котором соединяются краешки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом.

Боковой шов артерии. Показанием к наложению бокового шва артерии служат небольшие отверстия в крупных сосудах, занимающие менее I/3 его окружности. Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше места ранения сосудистыми клемами. После иссечения краев раны производят сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается то линию шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопутствующей вены.

При боковых дефектах крупных сосудов иногда прибегают к пластике синтетическим материалом, а при ушивании дефектов грудного отдела аорты можно использовать лоскут, выкроенный из сухожильного центра диафрагмы.

Механический шов сосудов. Ручной циркулярный сосудистый шов наиболее распространен в хирургии. Механический сосудистый шов обладает большим преимуществом над ручным: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза. Усовершенствованный сосудосшивающий аппарат состоит из двух половин: скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают рычаг аппарата. Недостатки: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краев при сшивании и трудности манипуляций в глубине раны. Диаметр сосуда должен быть не менее 0,6 см. Более простой метод механического шва был предложен Д.А.Донецким. Сущность его заключается в том, что один из краев сосуда надевают на кольцо с шипами, которые пронизывают его. Второй конец сосуда надевают сверху и закрепляют также шипами. Шов Донецкого был использован преимущественно для соединения конец в бок.

42946 0

Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть циркулярным и боковым.

Неоценимое значение сосудистый шов имеет в работе военно-полевых хирургов. Овладеть техникой сосудистого шва - значит уметь восстановить поврежденные сосуды, сохранить жизнеспособность и функцию органа, избежать тяжелой инвалидности и спасти жизнь больного. Современная практика и оснащенность представляют большие возможности для применения сосудистого шва, хотя до сих пор он не освоен широкой массой хирургов. Следует организовать подготовку специалистов так, чтобы в каждом госпитале было, как минимум, два хирурга, владеющих сосудистым швом.

В развитии хирургии сосудов можно выделить два основных этапа: первый - этап лигатурных и паллиативных операций; второй - этап реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость и целостность сосудов.

Со времен Римской империи, эпохи Возрождения и до середины прошлого столетия основной операцией была перевязка сосудов, несмотря на часто развивающиеся тяжелые нарушения кровообращения или гангрену конечностей. Первое успешное восстановление сосуда было осуществлено в Англии при боковом повреждении плечевой артерии (Hallowel, 1758 г.). Вероятно, это была первая восстановительная операция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению. А. Каррель (A. Carrel, 1902 г.) заслуженно считается основателем хирургии сосудов и пионером экспериментальной сосудистой хирургии. За разработку сосудистого шва в 1912 г. он был удостоен Нобелевской премии.

Русский хирург Н.В. Экк в 1887 г. впервые выполнил анастомоз «бок в бок» между двумя кровеносными сосудами: воротной и нижней полой венами. В 1882 г. М. Шеде (М. Schede) ушил у человека дефект бедренной вены, поврежденной во время операции.

Ф. Бриан и М. Жабулей (F. Brian, М. Jaboulay) в 1896 г. наложили узловой П-образный круговой шов на сонную артерию собаки. Разработанный ими принцип адаптации внутренней оболочки сосуда путем его выворачивания нашел свое воплощение во многих последующих модификациях. В 1897 г. Мэрфи (J.B. Marphy) предложил инвагинационный шов, в дальнейшем измененный Дэнисом (Danis, 1912). В экспериментальной клинической разработке сосудистого шва большая роль принадлежит А.А. Ясиновскому (1889 г.), П.И. Тихову (1894 г.), И.Ф. Сабанееву (1895 г.), Н.И. Напалкову (1900 г.), А.И. Морозовой (1909 г.). Выполнение сосудистого шва постоянно совершенствовалось, появились новые методики А.А. Полянцева (1945 г.), Н.А. Добровольской (1912 г.), Е.И. Сапожникова (1946 г.), Б.В. Петровского (1964 г.), Л.В. Лебедева (1966 г.), Г.М. Соловьева (1955 г.) и др.

Новым толчком в восстановительной хирургии сосудов явилось открытие МакЛином (J.D. McLean, 1916 г.) гепарина и применение его в клинике (С.Н. Best, 1936 г.), а также развитие рентгеноконтрастной ангиографии (С.А. Рейнберг, 1924 г.; Sicard, Forestier, 1923 г.; J. Dos Santos et al., 1925 г.), которая в широкую практику хирургов была внедрена в 1950-1960 гг. Развитию сосудистой хирургии способствовали также достижения анестезиологии и внедрение в клиническую практику искусственного кровообращения.

В годы Великой Отечественной войны и в первые послевоенные годы основное внимание хирургов было сосредоточено на разработке методов хирургического лечения ранений сосудов и посттравматических аневризм. В итоге были разработаны новые виды операций.

В 1960-е годы главное внимание было сосредоточено на лечении аневризм аорты, острых тромбозов и эмболии магистральных артерий, облитерирующих заболеваний аорты, ее висцеральных ветвей и артерий конечностей.

В 1970-е годы начали оперировать на коронарных артериях. Так, на смену хирургии «перевязки сосудов» пришла эра реконструктивной сосудистой хирургии.

Все операции при заболеваниях и повреждениях сосудов в настоящее время можно разделить на следующие группы (А.В. Покровский, В.А. Кияшко, 2004 г.):

1. Реконструктивные или восстановительные операции:

• резекция с анастомозом «конец в конец»;
• резекция с протезированием;
• реплантация (пересадка артерий в старое устье);
• имплантация (перемещение артерий в новое русло);
• реимплантация (повторное перемещение артерии в другое устье);
• эндартерэктомия;
• эмбол- и тромбэктомия;
• непрямая пластика (заплатой);
• эндоиротезирование;
• дилатация (баллонная и ультразвуковая);
• дилатация со стентированием;
• реканализация (лазером, ультразвуком);
• шунтирование (анатомическое, экстраанатомическое).

2. Создание реверсированного кровообращения:

• артериализация венозного кровотока;
• артериовенозныс фистулы.

3. Нереконструктивные операции:

• декомпрессионные;
• скелетизация артерий;
• имплантация сальника на сосудистой ножке;
• операция Илизарова.

4. Паллиативные операции:

• грудная симнатэктомия;
• поясничная симнатэктомия;
• периартериальная симпатэктомия;
• резекция окклюзированной артерии.

5. Ампутации.

Успех операции во многом определяется высокой хирургической техникой с применением специальных инструментов, материалов, аппаратов, шовного материала, а также соблюдением особенностей ведения больных во время и после операции.

Восстановительные операции на артериях можно разделить на три группы:

а) сосудистый шов;

б) дезоблитерация;

в) трансплантация сосудов.

Сосудистый шов является одним из этапов или часто главным этапом, сущностью восстановительной операции. При наложении шва необходимо руководствоваться следующими положениями: достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля, наличие специальных инструментов и атравматических игл. Сосудистый шов должен быть герметичным, не вызывать сужения сосуда. При сшивании игла должна проходить через все слои сосуда с минимальной травмой ткани и с обязательной адаптацией интимы двух отрезков сшиваемого сосуда. Стенки сшиваемых концов сосудов должны быть жизнеспособными. При сомнении в их жизнеспособности необходимо произвести резекцию травмированных концов сосудов. Отечественная промышленность в достаточном количестве выпускает наборы хирургических инструментов для операций на сосудах и сердце, сделанных из тантала и других сплавов. Сосудистые зажимы и пинцеты должны быть мягкими, не вызывать травмы стенки сосуда и в то же время прочно и надежно удерживать ткани. Применяются различной формы ножницы, шпатели, кюретки (наборы Н.И. Краковского, В.Я. Золоторевского, А.И. Шалимова, Cannon, J. Vollmar и др.).

Показания к выполнению сосудистого шва весьма обширны. Сосудистый шов применяется при различных повреждениях сосудов, реконструктивных операциях на артериях и венах, при трансплантации органов и тканей.

Противопоказанием к выполнению сосудистого шва является наличие гнойной раны или заражение раны радиоактивными веществами.

В качестве шовного материала применяются плетеные или монолитные синтетические нити на атравматической игле, которые минимально травмируют сосудистую стенку, но обладают высокой прочностью и биологической инертностью. Обычно для сшивания аорты и сосудистых протезов применяют нити 2/0-3/0, для подвздошных артерий - 4/0, для бедренной и подколенной артерий и крупных вен - 5/0, для висцеральных артерий, сосудов голени и предплечья - 5/О-7/0, коронарных артерий - 6/0-7/0, в микрохирургии -8/0-11/0.

По способности к биодеструкции различают:

• рассасывающиеся материалы - кетгут, викрил, капросин, био-син, кацелон, максон, дексон, полисорб и др.;
• нерассасывающиеся материалы - шелк, капрон, лавсан, нейлон, мерсилен, этибонд, дермалон, монософ, сургипро, васкуфил, новафил, флексон, тикрон, суржидак, сургилон, пролен, сталь.

По структуре различают следующие нити:

• мононить - однородная структура с гладкой поверхностью;
• полинить - состоит из множества нитей (крученые, плетеные);
• комплексная нить - это нить, пропитанная и покрытая полимерными материалами.

На сегодняшний день лучшими считаются атравматические иглы, в которых нить впаяна в иглу и является ее продолжением. В практической деятельности удобно пользоваться сводной табл. 1, принятой Международной Европейской системой метрических размеров. В левой колонке обозначен метрический размер нити, в центральной - соответствующий ему диапазон диаметра нити (в мм), а в правой - условный номер в соответствии со стандартом для шовных материалов фармакопеи ХХ/США.

Таблица 1. Система обозначения хирургических шовных нитей (натуральных, искусственных и синтетических различной структуры) (К.В. Пучков и др., 1994 г.)

Метрический размер	Диаметр, мм	Условный номер

Основные виды сосудистого шва

Первой экспериментальной работой по проблеме сосудистого шва справедливо считается исследование А.А. Ясиновского (1889 г.), который впервые доказал возможность сохранения проходимости артерии после наложения на рану ее стенки бокового шва. Чтобы избежать попадания в просвет сосуда нитей, А.А. Ясиновский не прошивал интиму, соединяя только среднюю и наружную оболочки артерии.

П.И. Тихов (1894 г.) опроверг мнение А.А. Ясиновского о недопустимости сквозных швов. Проведя опыты по сшиванию стенки вены, он показал, что швы в просвете сосуда постепенно покрываются тканями и как бы отходят из глубины к его поверхности.

К 1895 г. в России трижды был наложен сосудистый шов в клинических условиях: в Харькове Л.В. Орлов успешно зашил рану артерии; в Дерпте В.Г. Цеге-Мантейфель наложил шов на стенку артерии при артериовенозной аневризме; в Одессе И.Ф. Сабанеев восстановил целостность артерии после удаления эмбола из ее просвета.

Большая роль в экспериментальной разработке сосудистого шва принадлежит Н.И. Напалкову, который в 1900 г. успешно защитил диссертацию «Шов сердца и кровеносных сосудов». В своей работе автор установил, что заживление раны сосуда заключается в формировании пристеночного тромба, разрастании сосудистого эндотелия и образовании рубцовой ткани в средней и наружной оболочках артерии.

В конце XIX - начале XX в. появляется большое количество самых разнообразных предложений, положивших начало основным видам сосудистого шва.

В 1896 г. Ф. Бриан и М. Жабулей (F. Brian, М. Jaboulay), используя П-образный (петлеобразный) ход нитей, осуществили наложение кругового шва на артерии в эксперименте (рис. 1). Это так называемый П-образный, прерывистый (узловой) выворачивающий шов. Подобный шов не будет препятствовать росту зоны анастомоза в случае использования его в молодом организме. Принцип адаптации интимы выворачивающими стежками, предложенный авторами, нашел свое применение и дальнейшее развитие в большом числе модификаций (Е.И. Сапожников, 1946 г.; Ф.В. Баллюзек, 1955 г.; И.А. Медведев, 1955 г.; Е.Н. Мешалкин, 1956 г.; Ю.Н. Кривчиков, 1959 и 1966 гг.; V. Dorrance, 1906 г.; A. Blalock, 1945 г.; I. Littman, 1954 г.).

Рис. 1. Шов Ф. Бриана и М. Жабулея

Дж. Мерфи (J. Marphy) в 1897 г. предложил круговой инвагина-ционный метод сосудистого шва (рис. 2). Вначале эта модификация привлекла к себе внимание, так как задача герметичности шва решалась достаточно просто, но основной принцип сосудистого анастомоза - соприкосновение интимы с интимой — простой инвагинацией одного отрезка в другой был нарушен. Поэтому шов, применяемый автором и другими исследователями, как правило, приводил к тромбозу, и оригинальная идея Мерфи была надолго забыта.

Рис. 2. Шов И. Мерфи

Алексис Каррель (A. Carrel, 1902-1912 гг.) по праву считается основоположником ручного сосудистого шва. Шов Карреля - краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками (рис. 3), которые накладываются через все слои на равном расстоянии друг от друга. Частота стежков зависит от толщины стенки сосуда и варьирует от 0,5 до 1 мм. Эта методика получила широкое распространение и используется наиболее часто, являясь основой для разработки многочисленных модификаций соединений сосудов.

Рис. 3. Шов А. Карреля

Шов Дорранса (V. Dorrance, 1906 г.) является краевым, непрерывным, двухэтажным (рис. 4, а, б).

Рис. 4. Шов Дорранса а - I этап; б - II этап

В 1909 г. А.И. Морозова удачно изменила методику шва Карреля, упростив его (рис. 5). Шов А.И. Морозовой является также обвивным, непрерывным, но предусматривает использование только двух держалок. Роль третьей держалки выполняет сама нить непрерывного шва.

Рис. 5. Шов Л.И. Морозовой

Н.А. Добровольская в 1912 г. предложила оригинальный шов для соединения сосудов с различными диаметрами (рис. 6, а). С целью хорошей адаптации таких сосудов окружность меньшего из них увеличивается за счет нанесения двух насечек, находящихся на 180° друг от друга. С этой же целью Зайденберг с сотрудниками (1958 г.) пересекали сосуд с меньшим диаметром в зоне его деления (рис. 6, в), а Ю.Н. Кривчиков (1966 г.) и П.Н. Коваленко с сотрудниками (1973 г.) срезали под углом конец меньшего сосуда (рис. 6, б).

Рис. 6. Наложение краевых швов при несоответствии калибра сосудов а - способ Н.А. Добровольской; б - способ Ю.Н. Кривчикова; в - способ Зайденберга, Хурвита и Картона

Шов Н.А. Богораза (1915 г.) представляет собой пластическое ушивание большого дефекта в стенке сосуда фиксацией заплаты непрерывным обвивным краевым швом после предварительного наложения швов-держалок по углам дефекта (рис. 7).

Рис. 7. Шов Н.А. Богораза (ушивание дефекта сосуда фиксацией заплаты)

Для лучшей герметизации линии сосудистого анастомоза Н.И. Березнеговский (1924 г.) использовал кусок изолированной фасции. В.Л. Хенкин предложил для этой цели аутовену и алло-трансплантат (рис. 8, а), а СП. Шиловцев (1950 г.) - мышцу (рис. 8, б).

Рис. 8. Укрепление зоны сосудистого анастомоза а - способ В.Л. Хенкина; б - способ СП. Шиловцева

Рис. 9. Шов А.А. Полянцева (обвивной, непрерывный между тремя П-образными держалками)

Шов Е.И. Сапожникова (1946 г.) - непрерывный, рантовидный, между двумя узловыми держалками (рис. 10). Используется нить с двумя прямыми иглами, которые вкалывают навстречу друг другу у основания манжеток.

Рис. 10. Шов Е.И. Сапожникова (непрерывный рантовидный между двумя узловыми держалками)

Оригинальная модификация для ушивания задней, трудно доступной, губы анастомотоза была разработана А. Блелоком (A. Blalock, 1946 г.). С этой целью используется тонкая крепкая и хорошо скользящая нить, так как шов затягивается после своего наложения (рис. 11, I, а).

Е.Н. Мешалкин (1956 г.) упростил технику наложения шва Блелока на заднюю стенку анастомоза при невозможности ротировать сосуд (рис. 11, I, б, в). По своему виду это П-образный шов, но в отличие от методики А. Блелока вкол и выкол иглы на каждом конце сшиваемых сосудов делают не дважды, а один раз, проходя кончиком иглы стенку сосуда насквозь сначала изнутри, а затем сразу же, не вынимая ее из иглодержателя, снаружи, вновь вводя нить в просвет сосуда.

Попыткой избежать недостатки протезного и ручного методов циркулярного соединения сосудов явилась работа Г.М. Соловьева (1955 г.) по созданию оригинальной модификации инвагинационного шва (рис. 11, II). Автор разработал технически простой способ соединения сосудов, не требующий специального сложного инструментария и атравматических игл. В нем учтены недостатки, присущие шву Мерфи, а преимуществом является то, что шовный материал и места прокола сосудов не соприкасаются с протекающей кровью, что снижает вероятность тромбоза.

Рис. 11. Шов задней стенки при невозможности ротации сосуда (I) и инвагинационный шов по Г.М. Соловьеву (II): I: а - метод Л. Блелока, б - метод Е.Н. Мешалкина, в вид этого шва после затягивания нити; II: а-в - этапы формирования шва

Шов Литтмана (1954 г.) - прерывистый матрацный шов между тремя П-образными держалками (рис. 12), которые накладываются на равном расстоянии друг от друга.

Рис. 12. Шов И. Литтмана (прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками)

Ю.Н. Кривчиков (1959 г.) разработал оригинальный инвагинационный шов (рис. 13, а-г) с одинарной манжеткой (выворачивающий, прикрытый манжеткой, созданной из самого сосуда). Эта модификация, по мнению автора, обеспечивает хорошую адаптацию интимы и минимальное выступление нитей в просвет сосуда, создает надежный герметизм и позволяет также сформировать укрепляющую манжетку из любого отрезка сосуда.

Рис.13. Метод Ю.Н. Кривчикова а - наложение П-образных швов; б - формирование манжетки; я - наложение непрерывного П-образного шва; г - укрепление манжетки

Б.В. Петровский (1960 г.) предложил собственную методику кругового шва аорты. После фиксации задней медиальной матрацной держалки накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю стенку анастомоза. Последний стежок вновь превращается в матрацную держалку и затем выполняется передний обвивной непрерывный шов.

И.И. Палавандишвили (1959 г.) для упрощения техники наложения ручного шва по Каррелю создал металлическое кольцо диаметром 12 см с тремя пружинами, к которым крепятся держалки (рис. 14). Подобное приспособление придает просвету сосуда треугольную форму и высвобождает руки ассистента.

Рис. 14. Кольцо И.И. Палавандишвили (растягивание держалок при помощи пружин)

С целью профилактики сужения анастомоза при соединении сосудов малого и среднего диаметров В.Ф. Мезенцев (1967 г.) предложил вшивать в зону анастомоза аутовенозную заплату в виде эллипса. Автор применял при этом П-образный выворачивающий шов.

А.И. Блискунов (1975 г.) для упрощения наложения ручного сосудистого шва «конец в конец» предложил использовать специальные безбраншевые зажимы.

Оригинальную модификацию соединения сосудов разработал в 1976 г. Г.П. Власов (рис. 15). Особенностью предлагаемого кругового шва, в отличие от непрерывного с захлестками, является то, что оба конца нитей «шагают» друг за другом и связываются между собой. Образованная строчка напоминает машинную, только продольная нить располагается с одной стороны. Преимущества данного способа состоят, во-первых, в том, что не происходит гофрирование стенок сшиваемых сосудов между стежками; во-вторых, продольное расположение скрученных нитей вдоль валика между стежками способствует тесному соприкосновению стенок сосудов и уменьшает возможность кровотечения.

Рис. 15. Шов Г.П. Власова (профилактика сужения зоны анастомоза)

A.M. Демецкий (1959 г.) предложил шов (рис. 16), при котором исключается сужение зоны анастомоза. Автор срезал концы сшиваемых сосудов под углом 45°, при этом длина шва и проточное отверстие в зоне анастомоза увеличиваются в 2 раза.

Рис. 16. Шов A.M. Демецкого (профилактика сужения зоны анастомоза)

Шов Х.И. Аль-Хамаши и А.И. Блискунова (1978 г.) является модификацией непрерывного П-образного выворачивающего шва с захлестками. Исследования авторов показали хорошую герметичность анастомозов с плотным прилеганием стенок сосуда.

Е.Ф. Марлей (1978 г.) предложил вариант П-образного прерывистого шва. Для предупреждения сужения и гофрирования сосуда, а также уменьшения выворачивания его краев П-образные держалки и швы проводятся перпендикулярно оси сосуда, а узлы находятся вне его просвета.

Н.Г. Стародубцев и сотрудники (1979 г.) разработали и детально изучили новый вид анастомоза, при котором исключается его сужение и практически устраняются условия для возникновения турбулентного кровотока. Этот вид соединения назван анастомозом по типу «русского замка» (рис. 17).

Рис. 17. Способ Н.Г. Стародубцева (профилактика сужения и турбулентности в зоне анастомоза)

В.В. Морозова и Х.И. Гофман (1980 г.) модифицировали шов А. Блелока. Сохранив все его положительные стороны (интима прилегает к интиме, в просвете сосуда ниток нет, стежки только на адвентиции), авторы изменили последовательность его наложения, отказались от держалок, значительно сократили расход шовного материала.

С целью профилактики сужения области анастомоза, вызывающего снижение кровотока, Е.А. Вагнер и С.Г. Суханов (1981 г.) предложили рассекать концы сосудов на четыре лепестка и соединять их П-образными швами.

Учитывая то, что стенка сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, особенно склонна к образованию сужений в области анастомозов, С.Г. Суханов (1982 г.), а также СР. Рлейн с сотрудниками (S.R. Rlein et al., 1982 г.) рекомендуют формировать соустье только одиночными П-образными швами. При этом длина стежка не превышает толщины стенок обоих сосудов.

Своеобразная модификация шва сосуда разработана Дж.Н. Гаджиевым и Б.Х. Абасовым (1984 г.). С целью повышения герметичности и предупреждения кровотечения из анастомоза, профилактики сужения зоны анастомоза и тромбоза реконструируемых артерий авторы предложили выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный шов (рис. 18, а, б).

Рис. 18. Шов Дж. Н. Гаджиева и Б.Х. Абасова (выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный) а - начальный этап; б - заключительный этап

Таким образом, ниточные ручные швы в различных модификациях полностью сохранили свое значение. Они остаются основными в хирургии сосудов. К настоящему времени число возможных способов соединения сосудов достигает ПО (И.А. Сычеников, 1980 г.). По мнению большинства авторов, некоторые предложения лишь незначительно видоизменяют какую-либо методику шва (Ю.Н. Кривчиков, 1966 г.), причем предлагается далеко не лучший, а иногда и худший вариант. Наличие большого количества методов сшивания сосудов свидетельствует о том, что все они имеют те или иные недостатки. Это и объясняет стремление экспериментаторов и клиницистов продолжать интенсивную разработку различных видов сосудистого шва и их сравнительное изучение (А.П. Петров, 1971 г.; М.О. Махачев, 1975 г.; A.M. Демецкий, 1976 г.; Г.П. Власов, 1976 г.). Каждый хирург в зависимости от случая, собственной квалификации и наличия соответствующего инструментария может выбрать тот или иной способ шва, ибо успех операции во многом зависит от метода соединения сосудов, включая его герметичность, травмирующее влияние, степень адаптации слоев артерии, скорость проведения операции и ряд других факторов (П.П. Коваленко, 1973 г., И.А. Сычеников, 1980 г.).

Механический шов, предложенный B.C. Гудовым, Н.П. Петровым, П.И. Андросовым (1946-1959 гг.), имеет скорее всего исторический интерес, так как для выполнения он технически более сложен, чем ручной. Авторы разработали сосудосшивающий аппарат, на втулках скрепочной и упорной частей которого разбортовываются и фиксируются стенки сосуда и с помощью специального рычага прошиваются танталовыми скрепками. Применение механического шва возможно при достаточной (не менее 2 см) мобилизации сосуда и мало измененной его стенке.

Наложение сосудистого шва является далеко не простым вмешательством. При этом возможны следующие ошибки и осложнения: сужение просвета сосуда по линии шва, кровотечение по линии шва, выворачивание и отслойка интимы периферического конца, тромбоз сосуда. Сужение просвета сосуда по линии шва чаще связано с захватыванием избыточного количества тканей. Кровотечение по линии шва обусловлено недостаточным затягиванием нити, слабостью сосудистой стенки, воспалительным процессом и другими патологическими изменениями ее. Для остановки кровотечения применяют при необходимости дополнительные П-образные швы, тефлоновые и велюровые прокладки, медицинский клей, гемостатическую губку. Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен ошибками в технике сосудистого шва, травмой сосудистой стенки, нарушением свертывающих свойств крови.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Две распространенных разновидности механического сосудистого шва – с помощью танталовых скрепок и с помощью металлических колец.

Расходные материалы для сосудистых швов такого типа это специфическая медтехника , в обычных аптеках их не купить, поэтому нужно выходить на непосредственные контакты с производителями и продавцами медицинского оборудования.

Механический шов танталовыми скрепками проводится с помощью аппарата НИИЭХАИ. Группой инженеров и предложен аппарат для механического сшивания сосудов танталовыми скрепками. Выделенные концы сосуда пережимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после этого на концы сшиваемого сосуда надевают скрепочную и упорную части сшивающего аппарата, производят «разбортовку» сосуда. Отбортованные, фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физраствором, скрепочную и упорную части сшивающего аппарата соединяют и, нажимая рычаг аппарата, производят сшивание концов сосуда танталовыми скрепками. Затем осторожно снимают аппарат с концов сосуда и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов.

Процесс сшивания сосуда с помощью этого аппарата значительно ускоряется. Исследование в эксперименте и показали положительные свойства механического шва. Вместе с тем следует отметить его недостатки, к которым относятся: необходимость обнажения длинных участков приводящего и отводящего концов сосуда, трудности манипуляций в глубокой ране, сложность аппарата. Совершенствуясь, эта методика должна занять свое место среди других методов сосудистого шва.

Циркулярный сосудистый шов кольцами Донецкого делается кольцами, выполененными из металла разного калибра; на краю они имеют шипы. Центральный конец сосуда вводят в просвет кольца и пинцетом выворачивают в виде манжетки таким образом, чтобы края его были проколоты шипами насквозь. Затем центральный конец сосуда, одетый на кольцо, вводят в просвет периферического конца сосуда и стенки последнего пинцетом также надевают на шипы.

Шов Донецкого с хорошими результатами использован в Институте хирургии АМН имени А. В. Вишневского и в других учреждениях.

Он прост и создает благоприятные хирургу условия для соединения концов сосуда, а также при соединении сосудов конец в бок и бок в бок. К его недостаткам нужно отнести наличие на стенке сосуда ригидного непульсирующего металлического кольца и некоторую травматизацию сосуда, особенно при склерозе и других изменениях его стенки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Разработаны сосудосшивающие аппа­раты для выполнения циркулярного и бокового механических сосудистых швов....
2. Трансплантация вен нашла свое применение в хирургии сосудов мирного и военного времени раньше всех других...
3. Кровоостанавливающие зажимы предназначены для временной оста­новки кровотечения из просвета пересеченного сосуда. В обшей хирургии наиболее...

Из многочисленных видов швов (циркулярный, боковой, непрерывный, узловой, П - образный, выворачивающий, механический), разработанных в основном в течение первой половины XXв. в настоящее время наиболее часто применяют первые два. Выбор шва определяется условиями операции (восстановление целостности сосуда при его полном пересечении, боковом дефекте, резаной или рваной ране; реконструктивная хирургия - наложение шунта, соустья и др.) и опытом хирурга.

Циркулярный (круговой) шов. Он может быть непрерывным, узловым, матрацным (рис. 2.).

Рис. 2. Схемы циркулярного сосудистого шва: а - шов Карреля; б - методика А.И. Морозовой; в - шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра; г - выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы.

Методика наложения непрерывного (обвивного) шва разработана английским хирургом Каррелем (1902).

Методика Карреля (рис. 2,3). Наложение шва начинают со сближения концов сшиваемого сосуда с помощью трех швов - держалок, накладываемых на равном расстоянии друг от друга (120°). Для этого оба конца сосуда прошивают тремя атравматическими нитями через все слои (один - со стороны адвентициальной оболочки, другой - интимы), отступя 1,0-1,5 мм от края. Концы сосуда сближают и нити завязывают. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва между держалками. После ушивания одной из граней, основную лигатуру связывают с нитью держалкой. Аналогичным образом ушивают остальные грани.

Рис. 3. Циркулярный обвивной шов Карреля. а - наложение швов-держалок, б - сближение краев сосудов; в-ушивание отдельных граней сосуда; г- за-конченный шов сосуда.

В настоящее время шов Карреля используется лишь в микрохирургии (шов сосудов малого диаметра). В хирургии средних и крупных сосудов применяется его модификация - способ А.И. Морозовой (1909).

Методика А.И. Морозовой (рис.4): вместо трех ситуационных швов - держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити (одна из лигатур шва-держалки). При этом накладывают простой обвивной шов сначала на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы вместе с сосудом поворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда. Удобнее шить нитью, снабженной двумя атравматическими иглами. При шве крупных сосудов, например аорты, в глубине раны ушивают снача­ла заднюю полуокружность сосуда со стороны просвета сосуда (рис. 2, в), а затем переднюю.

Рис.4. Схема наложения циркулярно­го шва по методу А.И. Морозовой (шов задней стенки сосуда).

При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосу­дов применяют также типичный или упрощенный шов Карреля с продоль­ным рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краев.

С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая концы сшиваемых сосудов. В отдельных случаях может быть применен метод "заплаты" из аутовены.

Боковой шов. По методике существенно не отличается от циркуляр­ного. Он также может быть непрерывным, отдельным узловым, обвивным, П-образным, комбинированным. Боковой шов применяется при поврежде­нии крупных магистральных сосудов (нижняя полая вена, аорта и др.).

Тактика различна при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда. В случае поперечной раны, занимающей значительную часть окружности сосуда, накладывают обычно непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис.5). Удобнее шить на себя - по направлению к близлежащему к хирургу углу раны. Наложение швов в поперечном направлении уменьшает вероятность сужения просвета сосуда по линии шва. При ушивании ран малого размера, колотых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы. На сосуды малого калибра нецелесообразно накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и сужение его просвета.

Рис.5. Схема наложения непрерывного бокового шва (ушивание обвивным швом в поперечном направлении).

Выбор метода ушивания продольного бокового дефекта стенки артерии определяется в первую очередь калибром сосудов. На артерии больше 8 мм в диаметре обычно накладывают непрерывный обвивной шов. Раны сосудов малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из подкожной вены бедра (рис.6.). Учитывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирования артерий, использовать основной ствол большой подкожной вены бедра для заплаты нежелательно. Берут боковые ветви, а так же ее сегмент у внутренней лодыжки.

Рис.6. Способы предупреждения сужения просвета сосудов среднего и малого диаметров при ушивании продольной раны сосуда: а - сужение сосуда; б - боковая венопластика заплатой; в - неправильно выполненная боковая венопластика - аневризматическое расширение в месте заплаты; г - адекватные размеры заплаты; д - боковая ангиопластика с использованием боковой ветви сосуда; е - шов на катетере или на специальном зонде -дилататоре, введенном в просвет сосуда.

Заплату шьют обычно двумя нитями, используя их также как держалки. Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия - вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания ее краев. Поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было сужения просвета и в то же время не было аневризматического расширения в месте заплаты. В последнем случае нарушается ламинарный кровоток, возникают турбулентные потоки, создающие благоприятные условия для образования пристеночного тромба.

При высокой технике оперирования допускается наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра по специальным показаниям, например, при большом операционном риске у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции, при опасности нагноения раны. В таких случаях целесообразно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения (рис.6,е).

Техника сосудистого шва при наложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относились к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко применяют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шунтировании.

Механический (аппаратный) шов. Для упрощения техники шва, во избежание возможного сужения просвета сосуда и для сокращения времени операции были предложены сосудосшивающие аппараты (В.Ф. Гудов, П.И. Андросов). Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей аппарата, последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).

Применение механического шва возможно при достаточно широкой мобилизации концов сосуда - не менее 1,5 - 2 см - и наличии малоизмененной, эластичной сосудистой стенки. Поэтому область применения механического шва в целом ограничена небольшим числом клинических ситуаций.

Основное преимущество механического шва, накладываемого с помощью современных сшивающих аппаратов - это быстрота наложения анастомоза, абсолютная его герметичность, отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда, исключение вероятности развития стеноза.

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	Сосудистый шов
Рубрика (тематическая категория)	Медицина

Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангиохирургии, разработал в 1902 ᴦ. французский хирург А. Каррель. Многочисленные экспериментальные и клинические данные позволили выработать требования, предъявляемые к сосудистым швам:

1. Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой.

2. По линии шва не должно быть сужения просвета.

3. Создание герметичности по линии анастомоза.

4. Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда.

При несоблюдении выше перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. Сегодня известно более 90 способов наложения сосудистых швов. Все способы наложения сосудистого шва делятся на:

Ручной шов,

Механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.

По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.

Циркулярные швы исходя из техники формирования анастомоза подразделяются на 4 группы:

1) Обвивные (шов Карреля, Морозовой) швы – наиболее широко применяемые, когда анастомоз между обрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. При этом, несмотря на техническую простоту, обвивные швы обладают рядом недостатков: – шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; – шовный материал выходит в просвет сосуда; – не всœегда обеспечивается герметичность шва.

2) Выворачивающие швы (шов Сапожникова, Брайцева, Полянцева) обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.

3) Инвагинационные (шов Соловьева) швы заключаются в погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда образованием по линии соединœения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.

4) Механические швы – обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение механического (аппаратного) шва позволяет сшить хорошо сосуд хирургу, не обладающего достаточным опытом в ангиохирургии. При этом использование сосудосшивающего аппарата ограничено, так как им невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, для его наложения необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см и запас длины сосуда.

Кроме сосудистых швов для соединœения сосудов применяют медицинские клеи, высокочастотный электрический ток, лазерную ʼʼсваркуʼʼ.

Сосудистый шов - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Сосудистый шов" 2017, 2018.

- Сосудистый шов

Лекция 2 Операции на сосудах Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими. Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими... .

- Сосудистый шов. Показания, техника, осложнения.

По отношению к окружности сосуда швы бывают цирку­лярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протя­жении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при...