Оплодотворение и развитие плодного яйца.

После овуляции яйцеклетка попадает сначала в брюшную полость; а затем в маточную трубу, где и может произойти ее оплодотворение, для того чтобы это случилось, сперматозоиду необходимо проникнуть внутрь женской половой клетки, а это своего рода крепость. Чтобы взять ее, нужно разрушить оболочку яйцеклетки. Орудия сперматозоида - ферменты, расщепляющие вещества, из которых она построена, один сперматозоид с ней не справиться. Ее могут выполнить по меньшей мере четыре мужские половые клетки. Однако в полученную брешь проникает все же только одна из них, затем в оболочке яйцеклетки происходят сложные физико-химические изменения, и она становится неприступной для других сперматозоидов. После оплодотворения в клетке сначала находятся два ядра - яйцеклетки и сперматозоида, но, двигаясь навстречу друг другу, они наконец сливаются: образуется одноклеточный зародыш - зигота с нормальным для человека кариотипом из 46 хромосом.

Онтогенез.

С момента оплодотворения яйцеклетки начинается первый из трех периодов внутриутробного развития человека: этот период называютбластогенезом (греч. blastоs - росток, зародыш). Он длится 15 суток.

Подгоняемый бахромками, которыми изнутри покрыта маточная труба, увлекаемый током жидкости в ней, зародыш медленно приближается к матке. Через 30 часов после оплодотворения совершается первое деление (дробление) зиготы. Затем происходит по одному делению в сутки.

К 4-м суткам , когда зародыш достигает матки, он представляет собой комочек из 8-12 клеток. Следующие 3 суток зародыш плавает в жидкости, омывающей слизистую оболочку матки. Здесь клетки дробятся быстрее, и к середине 6-х суток зародыш состоит уже из более чем из сотни клеток. На этой стадии его называют морулой. На ее поверхности клетки делятся быстрее и выглядят более светлыми. Они образуют оболочку - трофобласт. Более темные крупные клетки, расположенные под светлыми, формируют зародышевый узелок -эмбриобласт.

К тему моменту, когда зародыш попадает в матку, она уже подготовлена к его приему. под влиянием гормона желтого тела прогестерона ее слизистая оболочка утолщается в 3-4 раза, набухает, становится рыхлей. В ней развивается много дополнительных кровеносных сосудов, разрастаются железы.

К 7-м суткам после оплодотворения зародыш снова меняет свою структуру. Теперь это уже не гроздь клеток, а пузырек бластоциста. Трофобластобразует его поверхность, а эмбриобласт смещается из центра полости пузырька в сторону. Зародыш готов к внедрению в слизистую оболочку матки - к имплантации. Его поверхностные клетки начинают выделять ферменты, которые разрушают ее. На трофобласте возникают выросты, они быстро. увеличиваются и прорастают в ткани матки. Разрушаются кровеносные сосуды, и зародыш погружается в излившуюся кровь. Теперь это та среда, из которой он будет черпать питательные вещества и кислород до тех пор, пока не сформируется плацента. На имплантацию зародышу требуется 40 часов.

В следующие несколько дней в зародыше образуются два пузырька - желточный и амниотический (из него в дальнейшем разовьется плодный пузырь). В месте их соприкосновения возникает двухслойный зародышевый щиток. «Крыша» желточного пузырька - нижний его слой (эндодерма), а «дно» амниотического - верхний (эктодерма). К концу 2-й недели задняя часть эмбриона утолщается - в ней начинают закладываться осевые органы. В этот период питание зародыша - автономное, за счет желточного мешка - желточный тип.

С 16-го дня начинается второй, или собственно эмбриональный" период внутриутробного развития ребенка, который заканчивается к 13-й неделе. Изменения в зародыше нарастают лавинообразно, но следуя четкому плану, вот краткая хронология событий.

В течение 3-й недели между экто- и эндодермой образуется еще один слой - мезодерма. Эти три зародышевых листка-е-эктодерма, мезодерма и эндодерма - в дальнейшем дадут начало эмбриональным зачаткам, из которых разовьются все ткани и органы ребенка. К концу недели в эктодерме видна нервная трубка, а ниже, в мезодерме - спинная струна. Одновременна закладывается сердечная трубка, формируется стебелек - тяж (аллантоис), соединяющий зародыш с ворсинками хориона - зародышевой оболочки, образовавшейся из трофобласта. Через аллантоис (брюшной стебелек) проходят пупочные сосуды - эта аллантоисное питание.

На 4-й неделе закладываются многие органы и ткани зародыша: первичная кишка, зачатки почек, костей и хрящей осевого скелета, поперечно-полосатой мускулатуры и кожных покровов, шеи, глаз, щитовидной, железы, глотки, печени. Усложняется строение сердца и нервной трубки, особенно ее передней части - будущего головного мозга.

На 5-й неделе длина зародыша составляет 7,5 мм. В возрасте 31-32 суток появляются зачатки рук, подобные плавникам. Закладывается поперечная перегородка сердца. В это время с помощью ультразвукового исследования можно. ясно видеть сокращения сердца. Это означает, что у зародыша уже есть система кровообращения. Развиваются органы зрения и слуха, формируются органы обоняния, зачатки языка, легких, поджелудочной железы. Пачечные канальца достигают клоаки, а зачатки мочеточников задней почки. Возникают половые бугорки.

6-я неделя знаменуется началом кровообращения в печени.

К 40-му дню появляются зачатки ног.

В течение 7-й недели закладываются веки, пальцы рук, а потом и ног. Заканчивается образование межжелудочковой перегородки сердца. Отчетлива выражены семенники и яичники.

В конце 8-й недели у эмбриона длиной 3":3,5 см уже отчетлива видны голова, туловище, зачатки конечностей, глаз, носа и рта. По микроскопическому строению половой железы можно определить, кто родится - мальчик" или девочка. Зародыш находится в амниотическом пузыре, наполненном околоплодными водами.

На 3-м месяце у зародыша хорошо различима кора больших полушарий головного мозга.

К 12-й неделе формируется кроветворение в костном мозге, в крови появляются лейкоциты, а к концу этой недели - и гемоглобин, как у взрослого человека, происходит становление групповых систем крови.

С 13-й недели начинается третий, или фетальный (плодный), период внутриутробного развития ребенка.

К этому времени завершается период органогенеза плода и образование плаценты. Зародыш окружен околоплодными водами и тремя плацентарными оболочками, две из которых являются плодовыми (амнион и хорион) и одна - материнская - децидуальная из функционального слоя слизистой матки. Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование - пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. Сосуды окружены специфической тканью - Вартоновым студнем. Питание становится плацентарным.

Околоплодные воды являются сложной биологически активной средой, участвующей в обмене между матерью и плодом.

С 14-й недели плод уже двигается, но мать этих движений пока не замечает.

В 16 недель масса плода составляет примерно 120 г, а его длина-16 см.

Личико у него почти сформировано, кожа тонкая, но подкожножировой клетчатки еще нет. Поскольку в этот период интенсивно развивается мышечная система, двигательная активность плода нарастает. Отмечаются слабые дыхательные движения. Установлено также, что плод в возрасте 16,5 недели , если дотрагиваться до его губ, открывает и закрывает рот, у 18-недельного плода в ответ на раздражение языка наблюдаются начальные сосательные движения. В течение 21-24-й недель сосательная реакция полностью формируется. Шевеление ребенка женщина впервые чувствует между 16-й и 20-й неделями .

К концу 5-го месяца можно насчитать уже до 2000 движений плода в сутки. Его длина в это время достигает 25 см, а масса - 300 г. Врач уже может прослушать биение сердца ребенка.

Кожа плода, начиная с головы и лица, покрывается тончайшими волосками (пушком). В кишечнике формируется меконий (первородный кал). Начинается образование подкожно-жировой клетчатки.

В конце 24-й недели длина плода уже около 30 см, а его масса - приблизительно 700 г. Внутренние органы его сформированы настолько, что в случае преждевременных родов такой ребенок может жить и развиваться в специальных условиях,

В конце 28-й недели беременности длина плода достигает 35 см, а масса - 1000 г. Все его тело покрыто пушком, хрящи ушных раковин очень мягкие, ногти не достигают кончиков пальцев. Кожа плода начинает покрываться специальной родовой смазкой, защищающей ее от размокания (мацерации) и облегчающей прохождение плода по родовым путям. Он становится очень активен, и мать ощущает его движения постоянно, так как он пока свободно перемещается в плодном пузыре. Положение ребенка еще неустойчиво, голова обычно направлена вверх.

К концу 32-й недели плод имеет длину около 40 см, а массу - 1600 г, в возрасте 38 недель - около 45 см и 2500 г.

К 40-й неделе плод вполне готов к существованию вне материнского организма. Длина его тела в среднем 50-51 см, масса - 3200-3400г. Теперь ребенок, как правило располагается головкой вниз. Положение его становится устойчивым, так как из-за больших размеров тела он не может свободно перемещаться в чреве матери.

Плодное яйцо состоит из плода, его оболочек и околоплодной жидкости.

ОБОЛОЧКИ ПЛОДА

Водная оболочка - амнион - является внутренней оболочкой плодного мешка, непосредственно омываемой околоплодной жидкостью, которая ею же и продуцируется. Она состоит из тонкой бессосудистой, прозрачной мембраны, в которой различают два слоя: внутренний (эпителиальный), обращенный к плоду, и наружный (соединительнотканный), тесно примыкающий к хориону.

Однослойный низкий цилиндрический эпителий амниона придает плодовой его поверхности блестящий гладкий вид. Выстилаемый им соединительнотканный слой состоит из эмбриональной ткани. Амнион своим соединительнотканным слоем сращен с плодовой поверхностью хориона на всем его протяжении вплоть до места прикрепления пуповины к плаценте. Однако это сращение лишь кажущееся, так как обычно без труда удается отделить прозрачный просвечивающий тонкий амнион от более плотного, несколько шероховатого и менее прозрачного хориона.

Ворсинчатая оболочка, хорион, является второй оболочкой плодного яйца. В соответствии с изложенными выше особенностями его развития во время эмбриональной жизни весь хорион разделяется на два отдела: ветвистый хорион (chorion frondosum), состоящий из пышно развитых ворсинок, и гладкий хорион (chorion leve), совершенно лишенный ворсинок. При этом гладкий хорион является вторым слоем той части плодного мешка, которая собственно и называется оболочками плода, ветвистый же хорион идет на построение плаценты.

Отпадающая оболочка, децидуа, является материнской тканью. Она интимно примыкает к хориону по всей его наружной поверхности. Как уже отмечалось выше, к концу беременности она резко истончается, поверхностный слой покрывающего ее эпителия исчезает, а эпителий заложенных в нем желез уплощается и приобретает вид эндотелия.

Плацента (старое название - детское место) образуется из ветвистого хориона. Она имеет вид толстой лепешки диаметром около 18 см, толщиной 3 см и весом 500-600 г.

На плаценте различают две поверхности: плодовую и материнскую.

Плодовая поверхность покрыта амнионом. Между амнионом и непосредственно под ним лежащим хорионом, недалеко от места прикрепления пуповины, находится желтоватый пузырек, по величине и форме напоминающий горошину. Это рудимент желточного пузыря. От него к пуповине идет беловатый тонкий тяж - рудимент желточного протока. Через амнион отчетливо вырисовывается хорошо развитая сеть переполненных кровью сосудов - артерий и вен, радиально расходящихся от места прикрепления пуповины к периферии. По характеру строения они чаще относятся к рассыпному, реже к магистральному типу (по номенклатуре В. Н. Шевкуненко). Калибр сосудов по мере их приближения к краю плаценты постепенно уменьшается.

Материнская поверхность родившейся плаценты покрыта матовым тонким сероватым налетом, остатком отпадающей оболочки. Под последней достаточно ясно видно 15-20 долек. Соединительная ткань отпадающей оболочки проникает между отдельными дольками и образует между ними перегородки.

Сосудистая сеть плаценты состоит из двух систем: маточно-плацентарной и плодовой.

Маточно-плацентарные артерии приносят кровь из сосудов матки в межворсинчатые пространства отпадающей оболочки, откуда кровь оттекает обратно к матке по маточно-плацентарным венам. Циркуляция крови происходит при этом медленно, так как маточно-плацентарные сосуды сравнительно мелки, а межворсинчатые пространства обширны.

По краю плаценты нередко обнаруживаются замкнутые периферические пространства, соответствующие ее долям. Они образуются загнутыми участками субхо-риально расположенной децидуальной оболочки и содержат, как правило, небольшое число атрофировавшихся ворсин. Являясь частью межворсинчатого пространства, они выполнены материнской кровью.

Плодовые сосуды состоят из разветвлений двух пуповинных артерий. К каждой дольке обычно подходит одна артериальная ветвь (ветвь второго порядка), при вступлении в дольку распадающаяся на ветви третьего порядка. Количество последних соответствует количеству ворсинок. Ветви третьего порядка распадаются на капилляры, концы которых переходят в венозные капилляры, сливающиеся в дальнейшем во все более крупные сосуды и, наконец, переходящие в пуповинную вену. Таким образом, каждая долька плаценты состоит из богатой сосудистой сети.

Такая архитектоника сосудистой сети плаценты обеспечивает обособленность двух кровеносных систем - матери и плода. Несмотря на то что при этом кровь плода и матери, как уже отмечалось выше, нигде не смешивается, обмен веществ между матерью и плодом происходит достаточно энергично через тончайшую мембрану стенок капилляров ворсинок и их покровный эпителий.

Пуповина (funiculus umbilicalis) представляет собой вытянутый блестящий гладкий белесоватый, обычно спирально закрученный плотный стержень, соединяющий плод с детским местом. Длина пуповины 50-60 см, диаметр - 1 -1,5 см. Иногда наблюдаются значительные отклонения от этих цифр в ту или иную сторону. Один конец пуповины прикрепляется к плоду в области пупочного кольца, а второй - к плаценте. Прикрепление пуповины к последнему может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным; последнее бывает в тех случаях, когда пуповина прикреплена к оболочкам на некотором расстоянии от края детского места (insertio velamentosa).

На всем своем протяжении пуповина изобилует изгибами, выпуклостями и вдавлениями, зависящими от особенностей развития и хода ее сосудов.

Последние расположены в эмбриональной соединительной ткани со звездчатыми и веретенообразными клетками, называемой вартоновым студнем. Вартонов студень составляет основу пуповины.

На некоторых участках пуповины имеются утолщения, образовавшиеся вследствие скопления вартонова студня в тех местах, где пуповинные артерии резко закручены (ложные узлы пуповины). Иногда плод в результате движений внутри плодного мешка проскальзывает через виток пуповины и образует истинный узел ее.

На срезе пуповины видны три сосуда: одна вена (с широким просветом, тонкостенная) и две артерии. В центре пуповины пролегают два тонких, облитерированных тяжа - остатки аллантоиса и желточного протока. Снаружи пуповина покрыта амнионом, который, не доходя до пупка на 1 - 0,5 см, переходит в кожу плода.

В пуповинной вене можно обнаружить дупликатуры внутренней оболочки, создающие подобие клапанов. Особый интерес представляют кольцевидные подушкообразные выпячивания мускульного и внутреннего слоев в просвет обеих артерий, встречающиеся преимущественно в части пуповины, примыкающей к пупочному кольцу, на расстоянии 3-5 см друг от друга. Физиологическое их назначение, согласно нашим наблюдениям, заключается в том, что тотчас после рождения ребенка, когда мускулатура артерий рефлекторно сокращается, одновременно сокращаются и смыкаются кольцевидные выпячивания, являющиеся непосредственным ее продолжением. В связи с этим сосуды закрываются и кровообращение в них прекращается. Этим предотвращается или уменьшается опасность потери крови новорожденным, если бы пуповина почему-либо осталась неперевязанной.

Плацента с пуповиной и оболочками называется последом.

ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, в первой половине беременности бывают прозрачными. Во второй половине беременности, особенно к концу ее, они несколько мутнеют. Это помутнение зависит от примешивающихся к плодным водам форменных элементов: нежных волосков (lanugo) кожи плода, клеток его эпидермиса, а также жировых комочков (vernix caseosa), покрывающих кожу плода в виде творожистой массы и предохраняющих ее от мацерации.

Амниотическая жидкость является продуктом секреторной деятельности эпителия амниона (И. О. Виноградов, 1871). Продукты жизнедеятельности плода, особенно его моча, примешиваются к водам, однако в образовании последних они играют лишь ничтожную роль.

Количество околоплодных вод с течением беременности постепенно нарастает. В первые месяцы беременности вод сравнительно много, и плод в них свободно взвешен. К концу беременности, несмотря на увеличение абсолютного количества вод, относительное их количество уменьшается, так как плод растет быстрее, чем увеличивается количество вод. К концу беременности в среднем количество вод исчисляется в 0,5-1,5 л. Удельный вес околоплодных вод колеблется от 1,002 до 1,028. Реакция их щелочная. Они содержат около 1,5% плотных частей, белок (0,18-0,2%), соли (0,5- 0,6%), виноградный сахар, ферменты, гормоны (эстрогенный гормон, пролан) и другие вещества, причем количество этих веществ изменяется в зависимости от срока беременности очень незначительно. В околоплодных водах было найдено также минимальное количество ионизирующих веществ, которые, по-видимому, можно отнести за счет солей тория или актиния. Физиологическое значение околоплодных вод велико. Они препятствуют образованию сращений между амнионом и кожей плода; делают возможными и легкими активные движения плода, необходимые для его правильного развития; защищают пуповину и плаценту от давления со сторс крупных частей плода; предохраняют плод от толчков и ушибов извне делают движения плода менее ощутимыми для беременной; влияют, положение и членораспределение плода, на раскрытие маточного зева.

К концу IX месяца признаки зрелости плода становятся все более выраженными. Вследствие обильного отложения подкожного жира кожа делается гладкой и розовой, формы тела округляются, морщинистость исчезает, пушок редеет, ногти достигают конца пальцев, хрящи ушных раковин и носа становятся плотнее. Длина плода к концу девятого месяца около 45 см, а вес 2500 г. Такой плод вполне жизнеспособен, после рождения громко кричит (а не пищит), открывает глаза, ясно выражен сосательный рефлекс.

В течение X месяца признаки зрелости плода достигают полного своего развития; длина его 49-50 см, вес 3200-3500 г. Кожа бледно-розового цвета, гладкая, пушок сохраняется лишь в области плечевого пояса. Ногти выступают за края пальцев. Длина головки составляет четверть всей длины плода.

2.Разрыв матки. Патогенетические варианты. Роль жен. Конц. В профилактике разрывов матки. Разрыв матки - это нарушение целости ее стенок.

Если нарушаются все слои матки (эндометрий, миометрий, брюшина), то разрыв называется полным; при нем полость матки сообщается с брюшной полостью.

Если разрыв захватывает эндометрий и миометрий без брюшины, разрыв матки считается неполным.

По данным Л.С.Персианинова: из общего числа разрывов матки в 9,1 % случаев они возникали во время беременности; по сведениям других - частота разрывов матки колеблется от 2 до 10 на 10.000 родов. Чаще разрыв происходит в сравнительно тонкостенном нижнем сегменте матки, но может быть и в теле, и даже в дне. Может быть разрыв матки по линии прикрепления шейки матки к сводам влагалища - по существу это разрыв матки от сводов.

Полный разрыв матки происходит чаще всего в тех местах, где брюшинный покров плотно спаян с подлежащим миометрием, неполный разрыв матки может иметь различную локализацию, но чаще всего возникает в нижнем сегменте (сбоку), где между брюшиной и миометрием имеется прослойка рыхлой соединительной ткани. При разрыве, проникающем в подбрюшинное пространство, гематома образуется в параметральной клетчатке. Полные разрывы матки встречаются в 8 - 10 раз чаще, чем неполные.

Различают самопроизвольный разрыв матки - возникает без внешних воздействий и насильственный, - который происходит в связи с внешними воздействиями; чаще всего с неправильно применяемыми хирургическими вмешательствами.

Разрыв матки относится к наиболее опасным осложнениям и нередко ведет к гибели плода и даже матери. Степень опасности разрыва матки зависит от кровопотери и шока, возникающего на почве чрезвычайно сильного раздражения нервных элементов поврежденной матки (особенно брюшины), рецепторов других органов, т.к. плод нередко выходит в брюшную полость. Плод погибает быстро от кислородного голодания, связанного с отслойкой плаценты.

В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрыва матки, объясняя разрыв матки в родах несоответствием подлежащей части плода и таза матери, которое может возникнуть при узком тазе, неправильных предлежаниях или вставлениях головки, при крупном плоде, гидроцефалии, поперечном или косом положении плода.

При наличии препятствия к продвижению плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод перемешается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент. Контракционное кольцо поднимается все выше, достигает уровня пупка и нередко располагается косо. При продолжающейся родовой деятельности происходит разрыв истонченного нижнего сегмента.

В 1911 г. Я.Д.Вербов выдвинул теорию, что здоровая матка не разрывается, разрыв происходит на фоне патологических изменений в стенке матки, вызывающих слабость, неполноценность миометрия - это рубцы после операций, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности, инфантилизм, аномалии половых органов и др.

Разрывы матки встречаются чаще у повторно- и многорожавших женщин (дистрофические изменения), возникает он чаще в периоде изгнания, когда выявляется затруднение или препятствие к продвижению плода через родовые пути. При патологических изменениях в стенке матки (рубцы и т.д.) разрыв может произойти в периоде раскрытия и даже во время беременности.

Л.С. Персианинов различает разрыв матки по времени возникновения: а) по беременности; б) во время родов.

По этиологии и патогенезу : а) самопроизвольные; б) насильственные;

в) смешанные.

По локализации : а) в дне матки; б) в теле; в) в нижнем сегменте; г) отрыв матки от сводов влагалища.

По характеру повреждения : а) полный разрыв; б) неполный; в) треп

По клиническому течению: а) угрожающий разрыв; б) начинающийся;

в) свершившийся разрыв матки.

Клиническая картина угрожающег о разрыва матки очень яркая при механическом препятствии к изгнанию плода и менее отчетливая при патологических изменениях в стенке матки.

При угрожающем разрыве матки, возникшем в связи с механическим препятствием:

а) родовая деятельность очень сильная, схватки резко болезненные, иногда приобретают судорожный характер;

б) нижний сегмент матки истончен, болезнен при пальпации;

в) контракционное кольцо поднимается до пупка, располагается косо;

г) круглые связки матки напряжены и болезненны;

д) появляется отек краев зева (вследствие сдавления), распространяющийся на влагалище и промежность;

е) затруднение мочеиспускания в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;

з) непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в малый таз.

При начавшемся , но не завершившемся разрыве, к перечисленным признакам присоединяются: 1) сукровичные выделения из половых путей;

2) примесь крови в моче; 3) возбужденное состояние роженицы; 4) ухудшение состояния плода (изменение сердцебиения, повышение двигательной активности).

Клиника угрожающего разрыва на почве изменений в стенке матки отличается тем, что бурная родовая деятельность отсутствует, схватки частые, болезненные, но не сильные, могут наблюдаться и другие симптомы угрожающего разрыва (болезненность нижнего сегмента, отек шейки, нарушение мочеиспускания и др.), но они менее отчетливы.

При свершившемся разрыве матки : 1) в момент разрыва возникает острая боль в животе; 2) сразу после разрыва родовая деятельность прекращается; 3) возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и кровопотерей; 4) плод полностью или частично выходит в брюшную полость и отчетливо пальпируется под брюшной стенкой, предлежащая часть резко фиксированная, отходит кверху и становится подвижной; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки; сердцебиение плода не прослушивается; 5) наружное кровотечение обычно не сильное, т.к. кровь изливается в брюшную полость.

При патологических изменениях в стенке матки - разрыв матки может происходить постепенно. При неполном разрыве матки проявление шока отсутствует или слабо выражено. Преобладают признаки внутренней кровопотери, степень которых зависит от количества излившейся крови и компенсаторных реакций организма.

С целью профилактики разрывов матки в консультации выделяют группу беременных, у которых возможен разрыв матки (это беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью, крупным плодом; многорожавшие; женщины, перенесшие операции кесарева сечения, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания и т.д.). За 2-3 недели до родов таких женщин направляют в роддом, где их дообследуют и составляют план ведения родов.

При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо:

1. Прекратить родовую деятельность - дать наркоз.

2. Срочно родоразрешить - бережно под глубоким наркозом. Если плод жив и нет признаков инфекции - кесарево сечение.

При свершившемся разрыве матки - немедленное чревосечение. Из

брюшной полости удаляют плод, послед, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда ограничиваются зашиванием разрыва матки (молодой возраст, отсутствие инфекции, недавно произошедший разрыв матки). Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей (переливание крови, противошоковых жидкостей).

Задача

Диагноз: стремительные роды.

Лечебные мероприятия направлены на снижение повышенной активности матки. Применяют токолитики (партусистен, бриканил, гинипрал). Вводят внутривенно капельно 0,5 мг в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида начиная с 5-8 капель в минуту с постепенным увеличением дозы вплоть до нормализации родовой деятельности. Также можно использовать внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния, реланиума. Рекомендуется положение роженицы на боку, противоположном позиции плода. Во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии.

После родов тщательно осматривают родовые пути с целью выявления разрывов. Если роды произошли на улице, женщине и ребенку вводят противостолбнячную сыворотку.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 18

Диагностика беременности

Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности

Перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

Прекращение менструации;

Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

Изменение величины, формы и консистенции матки;

Лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки

Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).

Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.

Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем:

Ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;

Осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;

Исследования при помощи зеркал;

Влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

На наличие беременности указывают следующие признаки:

Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.

Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).

Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.

Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.

Прежде всего определяют хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов. В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации. Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.

Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью.

Плодные оболочки (membranae fetales) окружают внутриутробно развивающийся организм; к ним относят амнион, гладкий хорион и часть децидуальной (отпадающей) оболочки матки (эндометрия, претерпевшего изменения во время беременности). Вместе с плацентой плодные оболочки образуют плодный пузырь, заполненный околоплодными водами. Развитие плодных оболочек начинается после имплантации зародыша.

Морфология:

Амнион (водная оболочка) обращен к плоду. Представляет собой тонкую, но плотную и прочную полупрозрачную мембрану, состоящую из эпителия и соединительнотканной основы. Гладкий хорион располагается между амнионом и децидуальной оболочкой. Он содержит большое количество кровеносных сосудов, особенно в области плаценты, состоит из клеточного и ретикулярного слоев, псевдобазальной мембраны и трофобласта. Последний проникает в глубь прилегающей децидуальной оболочки, обеспечивая тесную связь с ней.

Децидуальную оболочку, расположенную между плодным яйцом и миометрием, называют базальной, покрывающую плодное яйцо со стороны полости матки - капсулярной.
Капсулярная децидуальная оболочка по мере роста плода истончается и сближается с париетальной децидуальной оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность матки. Децидуальная оболочка содержит большое количество децидуальных клеток (крупных светлых клеток, богатых гликогеном). Схематическое изображение расположения плодных оболочек в матке в конце беременности представлено на рисунке.

Функциональное значение:

Плодные оболочки осуществляют синтез различных веществ, обеспечивают иммунные реакции, необходимые для развития беременности, а также параплацентарный обмен (газообмен, поддержание постоянства состава околоплодных вод и гомеостаза развивающегося организма). Амнион участвует в секреции и резорбции околоплодных вод, выведении продуктов обмена плода. Гладкий хорион выполняет трофическую, дыхательную, выделительную, защитную функции. Предполагают, что трофобласт гладкого хориона продуцирует гормон - хорионический гонадотропин, способствующий сохранению беременности.
Децидуальная оболочка выполняет защитную функцию (в т.ч. за счет фагоцитарной активности), играет основную роль в обмене и циркуляции жидкости в системе мать - плод, на ранних стадиях развития зародыша обеспечивает его питание.

Плодные оболочки и околоплодные воды играют существенную роль в развитии родовой деятельности. Нижний полюс плодного пузыря, обращенный к шейке матки, удерживает околоплодные воды в процессе беременности и до конца I периода родов. Во время схватки он внедряется во внутренний зев шейки матки, способствуя его раскрытию. Разрыв плодных оболочек в норме происходит при полном раскрытии шейки матки; излитие околоплодных вод при этом считается своевременным. После рождения плода плодные оболочкик изгоняется из полости матки вместе с плацентой и пуповиной (последовый период родов).

Методы исследования:

Состояние плодных оболочек во время беременности и родов можно определить при влагалищном исследовании путем пальпации, при осмотре с помощью влагалищных зеркал, а также при амниоскопии - осмотре нижнего полюса плодного пузыря с помощью эндоскопического прибора, введенного в канал шейки матки.
С целью диагностики генетических заболеваний и пороков развития плода применяют трансцервикальную биопсию хориона.

Патология:

Чрезмерная плотность плодных оболочек, а также плоский плодный пузырь (плотно прилегающий к предлежащей части плода вследствие малого количества передних околоплодных вод) могут приводить к запоздалому разрыву плодных оболочек. В этом случае несмотря на полное раскрытие шейки матки целость плодных оболочек сохраняется. Это приводит к нарушению периода изгнания плода, замедлению его продвижения, создает опасность преждевременной отслойки плаценты и гипоксии плода.

Иногда плодные оболочки циркулярно отрываются от плаценты, и плод рождается, покрытый оболочками («в сорочке»). Целость плодных оболочек определяют при пальпации во время влагалищного исследования, в сомнительных случаях при плоском плодном пузыре проводят осмотр с помощью влагалищных зеркал. При запаздывании разрыва плодных оболочек показано их искусственное вскрытие - амниотомия.
Прогноз при своевременно проведенной операции благоприятный.

Нарушение эластичности или воспалительные изменения плодных оболочек способствуют преждевременному (до начала родовой деятельности) или раннему (в родах до полного раскрытия шейки матки) разрыву плодных оболочек и соответственно преждевременному или раннему излитию околоплодных вод. Если разрыв плодных оболочек произошел не в нижнем полюсе плодного пузыря, а выше, околоплодные воды вытекают медленно. Беременную с преждевременным разрывом плодных оболочек необходимо срочно госпитализировать, т.к. нередко развиваются осложнения: инфицирование плодной оболочки и матки, гипоксия плода, слабость родовой деятельности, затяжное течение родов. В стационаре диагноз уточняют при влагалищном исследовании и (или) путем микроскопии отделяемого из влагалища и отпечатка на предметном стекле с малых половых губ. Лечебная тактика зависит от срока беременности, а при зрелом плоде - от степени готовности к родам.

Ранний разрыв плодных оболочек у рожениц с хорошей родовой деятельностью и вставлением предлежащей части плода во вход в малый таз может не вызывать каких-либо осложнений. Если же излитие околоплодных вод произошло при отсутствии пояса прилегания, возможно выпадение пуповины и мелких частей плода, что осложняет течение родов и представляет большую опасность для плода. При раннем разрыве плодной оболочки могут возникать также слабость родовой деятельности, инфицирование плодных оболочек. Разрыв плодных оболочек у рожениц может быть обнаружен пальпаторно при влагалищном исследовании. Лечебная тактика определяется в зависимости от конкретной акушерской ситуации.

Воспаление хориона и амниона (хориоамнионит) возникает вследствие инфицирования во время беременности и родов, нередко при преждевременном или раннем излитии околоплодных вод и длительном (более 10 ч) безводном промежутке. Хориоамнионит сопровождается повышением температуры тела до 38° и выше, учащением пульса до 110-120 ударов в 1 мин., появлением гноевидных неприятно пахнущих выделений из половых путей. Нередко развиваются слабость родовой деятельности, гипоксия плода. В послеродовом периоде могут возникать эндометрит и другие инфекционные осложнения. Лечение заключается в проведении антибактериальной терапии и ускорении родов (с учетом акушерской ситуации).

Изменение секреции и резорбции околоплодной жидкости приводит к маловодию или многоводию. Возможно возникновение сращений между различными участками амниона, между амнионом и плодом; такие сращения нередко сопутствуют порокам развития плода.

Операции:

Вскрытие нижнего полюса плодного пузыря (амниотомию) производят с целью родовозбуждения, а также при наличии плотных плодных оболочек, низком расположении плаценты, подозрении на частичную отслойку нормально расположенной плаценты, повышении АД в родах и др. Операцию выполняют в асептических условиях с помощью бранши пулевых щипцов под контролем пальцев, введенных в канал шейки матки.

Амниоцентез (прокол плодных оболочек) через переднюю брюшную стенку или через канал шейки матки осуществляют с целью получения околоплодных вод для исследования, фетоскопии (осмотра плода с помощью специального прибора), введения в полость амниона медикаментозных средств (в т.ч. с целью прерывания беременности).